Adam Miller: Stulatka na onkologii
Dzięki nowoczesnej medycynie ludzie żyją coraz dłużej, więc i zachorowania na nowotwory w wieku starszym zdarzają się coraz częściej. Jak leczyć stulatka na onkologii – mówi Adam Miller z Kliniki Onkologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi w rozmowie z Adamem Czerwińskim.
Na urodzinach śpiewa się „100 lat”, Pan ostatnio zaśpiewał swojej pacjentce „200 lat”.
To była piękna uroczystość. Był tort, kwiaty, kamery telewizyjne, no i jubilatka – pani Marianna. Od kilku lat jestem jej lekarzem prowadzącym w Klinice Onkologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi.
Stulatka leczy się onkologicznie?
Sprawdziłem, jest najstarszą osobą w Polsce w czynnym onkologicznym leczeniu systemowym. Prawdopodobnie są rówieśnicy pani Marianny będący ozdrowieńcami z choroby nowotworowej. Natomiast nasza pacjentka jest cały czas aktywnie leczona.
Od dawna?
Trafiła do „Matki Polki” w 2021 r. Zastosowano terapię lekową. Po pewnym czasie choroba zaczęła jednak wymykać się spod kontroli, a kolejna chemia była bardziej toksyczna i wymagała współpracy z innymi ośrodkami. Ale ostatecznie udało się panią Mariannę z ciężkiego stanu wyprowadzić i zaproponować leczenie, które jest skuteczne.
Poznałem ją w 2023 r., kiedy rozpocząłem pracę w Klinice Onkologii. Była jednym z pierwszych wyzwań dla młodego onkologa. Zespół uznał, że skoro jestem specjalistą chorób wewnętrznych, to z taką wiekową osobą z wielochorobowością będę w stanie sobie poradzić, i trafiła pod moje skrzydła. Widujemy się co miesiąc od paru lat.
Chyba nie jest jedyną seniorką w klinice?
W tym roku statystycznie raz w tygodniu rozpoczynaliśmy leczenie pacjenta powyżej 80. roku życia. To znak czasu. W onkologii mówimy o nadchodzącym silver tsunami. Dzięki nowoczesnej medycynie ludzie żyją coraz dłużej i zachorowania na nowotwory w wieku starszym zdarzają się coraz częściej. W tej chwili statystyki mówią, że połowa zachorowań jest odnotowywana u osób 65+. A w kolejnej dekadzie życia wskaźnik może wzrosnąć do ponad 70 proc.
Nie ma w tym nic dziwnego. Nowotwory mają taką biologię, że częściej dotykają osoby starsze. Cały czas w każdym z nas dochodzi do podziałów komórkowych i wrodzone systemy naprawcze w pewnym wieku przestają być wydajne. Kiedyś nawet na konferencji naukowej usłyszałem stwierdzenie, że każdy z nas zachoruje na nowotwór, chyba że będzie miał szczęście umrzeć wcześniej na coś innego.
Zdaje się, że wraz z seniorami przybywa wyzwań.
Cała medycyna idzie w bardzo wąskie specjalizacje. Kardiolog się zajmuje sercem, nefrolog nerkami, a onkolog rakiem. Natomiast w zasadzie nie ma w systemie osoby, która spajałaby to wszystko. To znaczy mamy specjalistów geriatrii, czyli lekarzy sprawujących opiekę nad pacjentami po 65. roku życia. W Polsce jest ich około 600. Onkologów mamy 1200.
Natomiast nowych zachorowań na raka rocznie w całej polskiej populacji odnotowujemy ponad 200 tys., z czego około 25 tys. to seniorzy w wieku 80+. Ta grupa pacjentów ma potężny bagaż doświadczeń życiowych, który obejmuje również liczne choroby. Leczy się je wieloma różnymi lekami. Najczęściej to leki kardiologiczne. Do tego dochodzą preparaty na choroby układu oddechowego, wydalniczego, często na bezsenność, zespół lękowy, depresję…
Wszystkie te leki mogą wchodzić w interakcje ze stosowanymi przez nas cytostatykami. Dlatego kiedy do gabinetu onkologa wchodzi 80-latek, nie możemy patrzeć na niego wyłącznie przez pryzmat wytycznych obowiązujących w terapii raka piersi, jelita czy płuca. Nim podamy leczenie systemowe, chemioterapię, immunoterapię zgodnie z wytycznymi, musimy przeprowadzić analizę funkcjonowania pacjenta. Powinna ona obejmować sferę somatyczną, ale też psychiczną i społeczną.
Bardzo dobrym narzędziem jest całościowa ocena geriatryczna zawierająca kilkanaście domen, w których oceniamy całokształt funkcjonowania organizmu, bo przecież możemy się mierzyć z drugim lub trzecim nowotworem w życiu danego człowieka, a nasz pacjent może być po udarach, zawałach, na dializoterapii…
Dalej jest kwestia, czy nasz podopieczny jest w pełni sprawny w samoobsłudze, czy wymaga opieki osób trzecich, a jeśli tak, to czy można – jak w przypadku pani Marianny – liczyć na rodzinę. Nasza stulatka ma bardzo zaangażowanych, ciepłych, opiekuńczych bliskich.
Nie zawsze tak jest.
Zdarzają się 90-latkowie mieszkający w kamienicy na trzecim piętrze, którzy w zasadzie są więźniami własnego domu, bo ciężko im z tego domu wyjść.
Kolejna sprawa to stopień funkcjonowania poznawczego. Bo my możemy pacjentowi tłumaczyć, że coś trzeba zrobić, ale jeżeli on jest niewydolny poznawczo, bo ma choćby zespół otępienny, to nam nie zgłosi, że na przykład ma dolegliwości przy oddawaniu moczu albo że odczuwa dreszcze, że go boli gardło. Jeśli przeoczymy takie objawy, też możemy się nadziać na poważne działania niepożądane, jeśli nałożymy na nie nasze leczenie onkologiczne.
Tylko że taka całościowa ocena geriatryczna to jest mniej więcej godzina pracy z pacjentem.
A my w poradni onkologicznej mamy zapisanych sześciu chorych na godzinę. Istnieje więc problem systemowy. Najlepszym rozwiązaniem byłyby poradnie prehabilitacyjne. Marzy mi się, żeby coś takiego było w Polsce systemowo utworzone, że zanim senior trafi na leczenie onkologiczne, ktoś się z nim spotka, porozmawia o diecie, aktywności fizycznej, bo starsze osoby powinny być aktywne.
Dla wielu seniorów jedyną rozrywką jest siedzenie przed telewizorem i rozmowy przez telefon.
I taką osobę dużo trudniej jest później wyciągnąć z domu, żeby zaproponować leczenie, a nawet diagnostykę. Tak było z panią Marianną. Choć – jak wspominałem – jest ona otoczona wspaniałymi bliskimi i aktywna jak na stulatkę, to faktycznie powinna do nas trafić dużo wcześniej.
Sama przyznaje, że zlekceważyła pewne objawy. W jej wypadku był to guz piersi. Poprosiła o pomoc, dopiero gdy zaczął krwawić. Gdyby wcześniej się do nas zgłosiła, przeprowadzilibyśmy drobny zabieg i jej leczenie pewnie dawno pomyślnie by się zakończyło. Takie postępowanie jest typowe dla seniorów. Mówią, że już się nażyli i co ma być, to będzie. Albo: „Ja już jestem za stara na leczenie. Po co mi to?”.
Na ostatnim dyżurze rozmawiałem z pacjentką, która ma ciocię w wieku 75 lat. I ta ciocia wyczuła jakieś zmiany na piersi. Nigdzie nie poszła, choć zmiana zaczęła podkrwawiać. Stwierdziła, że swoje przeżyła i koniec. A przecież my nikomu na siłę nie dajemy chemioterapii. Uczciwie mówimy, że leczenie onkologiczne jest obciążające.
Jeżeli pacjent decyduje, że nie chce żadnego leczenia przyczynowego, możemy zaproponować leczenie objawowe, które sprawi, że dyskomfort związany z chorowaniem będzie mniejszy. W końcu nie każdy osiemdziesięciolatek, który ma chorobę nowotworową, kwalifikuje się do jej leczenia. Jest australijskie badanie, które wykazało, że tylko jedna trzecia seniorów z rozpoznanym rakiem na konsylium jest finalnie kwalifikowana do chemioterapii.
Ale nowoczesne leczenie onkologiczne oferuje dużo więcej. Mamy hormonoterapię. Mamy immunoterapię. Mamy leczenie ukierunkowane molekularnie… Chirurgia nie musi u seniora oznaczać ciężkich, rozległych zabiegów. Można przeprowadzić uproszczoną mastektomię. Taki „toaletowy” zabieg wykonuje się, kiedy guz piersi krwawi, rozpada się i wydziela nieprzyjemny zapach. Interwencja chirurgiczna chroni przed krwotokiem z takiego guza.
Jak widać, opcji terapeutycznych dostępnych dla osób starszych jest bardzo dużo. Tylko żebyśmy mogli im coś zaproponować, muszą najpierw do nas przyjść. A jeżeli nie zrobią tego pierwszego kroku i nie zbadają się, nie będzie leczenia. Dlatego tak ważne jest wsparcie bliskich. To oni powinni zadbać, by senior miał po co żyć.
Czego jeszcze nauczyła młodego onkologa stuletnia pacjentka?
Że pacjent i jego rodzina mogą szczerze rozmawiać z lekarzem. Parę lat temu pani Marianna ledwo uszła z życiem po naszym leczeniu. A my, żeby ją ratować, musieliśmy bardzo się napracować ze specjalistami z innych dziedzin. Przecież nie robi się wielu randomizowanych badań klinicznych na pacjentach w podeszłym wieku.
Udało się dzięki wsparciu rodziny i szczerości pacjentki. I dalej dzięki tej szczerości dobrze nam idzie. Jak widzimy się raz w miesiącu, to ona i jej rodzina opowiadają mi, co się dzieje. Jeżeli dowiaduję się, że cukier spadł czy ciśnienie skoczyło albo że serce kołatało, czy pacjentka upadła, to patrząc na wyniki, mogę odpowiednio leczenie modyfikować.
Tymczasem pacjenci onkologiczni, a seniorzy w szczególności, mają dużą tendencję do zatajania objawów. W onkologii bardzo się tego obawiamy. Ponieważ czasem widać, że człowiek ledwo stoi na nogach, a mówi, że czuje się bardzo dobrze, bo boi się, że jak się przyzna do słabości, zostanie zdyskwalifikowany z leczenia.
Wrócę do wspomnianych wcześniej kwestii zaburzeń funkcji poznawczych. Mam pacjenta w wieku 80+, który generalnie nie pamięta, że coś mu się wydarzyło. Dlatego zawsze proszę jego rodzinę, żeby uzupełniała specjalny dzienniczek. Bo za każdym razem widzę w gabinecie starszego, uśmiechniętego człowieka, który mówi, że było wszystko dobrze i świetnie się czuje, i pyta, czy już może iść do domu.
Kiedy otwieram dzienniczek, dowiaduję się, że tu były wymioty, a tu była biegunka i jeszcze nie był w stanie wstać z łóżka przez cały dzień. Najpewniej była zbyt duża toksyczność leków i trzeba zredukować dawkę cytostatyków albo rozrzedzić cykle, żeby organizm zdążył wrócić do formy. Tylko że ja muszę o tym wiedzieć. I dlatego współpraca z rodziną jest kluczowa w terapii osób starszych.
Seniorzy uwielbiają suplementy diety. Czy chwalą się tym Panu?
Te wszystkie ziółka, kropelki na pamięć, na koncentrację to prawdziwa zmora. Oczywiście ziołolecznictwo jest dziedziną wiedzy medycznej. Tylko że ja muszę wiedzieć o tym, że ktoś z niej korzysta. Bo przecież część tych leków wchodzi w silne interakcje.
Weźmy na przykład taki miłorząb japoński czy żeń-szeń – seniorzy je uwielbiają, tylko nie do końca lubią się tym chwalić. I później wzrastają im parametry wątrobowe, a my przerywamy leczenie, bo nie wiemy, co się dzieje. Okazuje się, że pacjent po prostu od wnuczki w dobrej wierze dostał jakiś suplement diety albo, co gorsza, grzybki chińskie. Musimy na to bardzo zwracać uwagę, ponieważ ponad 80 proc. uszkodzeń wątroby nie wynika wcale z naszego leczenia onkologicznego, tylko z interakcji na zasadzie lek–lek albo lek–suplement diety.
Jeżeli pacjent albo rodzina nam nie powie o tych kropelkach albo lekach od innego specjalisty, możemy wyindukować bardzo groźne dla życia i zdrowia powikłania. Skoro tyle mówimy o rodzinie, wspomnijmy o jeszcze jednym ważnym zadaniu dla niej.
Proszę.
Wspomnieliśmy już, że w Polsce jest problem z systemową prehabilitacją pacjentów onkologicznych. Dlatego bliscy powinni zatroszczyć się o przygotowanie do leczenia onkologicznego. Jeśli jest wykonywane badanie histopatologiczne albo w badaniu RTG czy CT wychodzi podejrzenie guza, warto wykorzystać czas.
Można się zgłosić do lekarza POZ i porozmawiać o ocenie geriatrycznej, modyfikacji leczenia, na przykład nadciśnienia czy cukrzycy, o pomocy we wdrożeniu zdrowej, zbilansowanej diety. Nie chodzi o to, żeby wpakować w człowieka kolejne tabletki, tylko żebyśmy mieli na odpowiednim poziomie czynniki, które przy chemioterapii są nam potrzebne, czyli żelazo, witaminę B12, kwas foliowy.
No i szczepienia.
Mamy kalendarz szczepień ochronnych dla osób dorosłych i jest w nim wyszczególniona lista szczepień w immunosupresji, ponieważ my chemioterapią wprowadzamy pacjenta w stan niedoboru odporności. Wyzerowujemy często tę odporność, a szczepienia zapobiegają zachorowaniu. A przecież zbliża się sezon infekcyjny, a na COVID, na pneumokoki, na RSV szczepionki są dostępne. Z przyczyn onkologicznych zachęcamy również do szczepień przeciwko półpaścowi, krztuścowi, chociaż te choroby już mają troszkę mniejsze znaczenie w kontekście już czynnego leczenia.
Po co seniorów szczepić?
Żeby chemioterapia miała najlepszą skuteczność, musi być podawana w określonym rytmie. Jeżeli zaczynam chemioterapię, pacjent powinien za tydzień dostać kolejny cykl. Ale gdy łapie grypę, która się przewleka, i potem choruje na tę grypę trzy tygodnie, to kolejny cykl chemii dostaje nie po tygodniu, tylko po miesiącu. W czasie, w którym powinny być podane cztery cykle leczenia, człowiek dostaje zaledwie pierwszy.
I później ta przerwa powoduje, że rak może sobie dalej swobodnie wzrastać, bo mechanizm działania cytostatyków jest taki, że powinny trafić w określony moment rozwoju cyklu komórkowego. Jak te komórki już się podzielą i są dojrzałe, to już ta chemia nie zadziała. Dlatego zależy nam, żeby rytm chemioterapii był optymalny.
Adam Miller jest lekarzem specjalistą chorób wewnętrznych, w trakcie specjalizacji z onkologii klinicznej. Jest członkiem Sekcji Onkogeriatrii Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, w codziennej pracy szczególnie zainteresowany holistycznym spojrzeniem na pacjenta w wieku starszym z chorobą nowotworową.
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2026
