Cena wojny. Co agresja na Ukrainę ma do ochrony zdrowia w Polsce?

Polska nie jest stroną w konflikcie za naszą południowo-wschodnią granicą, ale od pierwszych dni rosyjskiej inwazji boryka się z jej następstwami. Co wojna w Ukrainie ma do ochrony zdrowia w naszym kraju? – pyta Mariusz Tomczak.

Każda wojna to morze cierpienia, a także ogromne koszty dla mieszkańców państw bezpośrednio nią dotkniętych. Z wieloma konsekwencjami borykają się kraje sąsiadujące z obszarem objętym działaniami militarnymi i powiązane ze stronami konfliktu (gospodarczo, społecznie, politycznie, kulturowo).

Media poświęcają sporo uwagi relacjonowaniu przebiegu wojny rozpętanej przez prezydenta Władimira Putina oraz informowaniu o pomocy finansowej, humanitarnej (w tym medycznej) i wojskowej płynącej dla naszych sąsiadów, zarówno tych, którzy pozostają w Ukrainie, jak i uchodźców.

Polska w czołówce

O kosztach tej wojny wspomina się rzadziej. Szacunki polskiego rządu zawarte w specustawie o pomocy obywatelom Ukrainy szybko okazały się zaniżone, a media ogólnopolskie niespecjalnie drążą ten temat. Pojawiają się obawy, by nie zostać posądzonym o znieczulicę czy wpisywanie się w prokremlowską narrację. Czasami słychać opinie, że skoro giną niewinni cywile, z tygodnia na tydzień rośnie liczba osób, które straciły najbliższych, a ich dorobek życia mieści się w małej walizce, trzeba pomagać, nie pytając o nic.

Polski Instytut Ekonomiczny (rządowy think tank) oszacował, że wydatki władz publicznych przeznaczone na pomoc uchodźcom wraz z kwotą prywatnych wydatków Polaków poniesionych na ten cel tylko w ciągu pierwszych trzech miesięcy wojny sięgnęły 25,4 mld zł, co odpowiada blisko 1 proc. PKB naszego kraju w 2021 r. O konsekwencjach rosyjskiej agresji zbrojnej więcej mówi się za granicą niż w Polsce.

Z obliczeń „Financial Times” sprzed kilku tygodni, ukazujących skalę pomocy humanitarnej i militarnej dla Ukrainy obliczanej w relacji do zamożności danego kraju, czyli do PKB, wynika, że Polska znajduje się w pierwszej trójce (za USA i Wielką Brytanią). Według analizy stacji BBC wśród krajów, które w największym stopniu udzielają pomocy wojskowej Ukrainie liczonej kwotowo, również jesteśmy na trzecim miejscu. Zdaniem szefa KPRM, Michała Dworczyka, do połowy maja tylko na wsparcie militarne Ukrainy Polska przeznaczyła 7 mld zł.

Wydatki, podatki, dług

Rząd nie ma swoich pieniędzy. Wydatki publiczne, również te ponoszone w związku z wojną w Ukrainie, są finansowane z podatków (czasami dla zmylenia opinii publicznej określanych jako „opłaty” czy „daniny”) i z emitowanego przez państwo długu (co przypuszczalnie skończy się zwiększeniem opodatkowania w przyszłości). Tak po prostu jest, na dłuższą metę praw ekonomii się nie oszuka. I nie ma to nic wspólnego z „wypominaniem” pomocy uciekinierom wojennym.

Od kilku miesięcy szerokim strumieniem płynie dla nich pomoc ze strony zwykłych obywateli, co bezpośrednio nie obciąża budżetu państwa. Do tego dochodzą środki z Unii Europejskiej, choć w tym przypadku sytuacja jest bardziej złożona. Gdyby nie wojna, te pieniądze mogłyby sfinansować inne cele, kto wie, może część wspomogłaby ochronę zdrowia? Na rzecz uchodźców trafiały m.in. niewykorzystane środki z polityki spójności i zaliczki z programu REACT-EU, który powstał z myślą o ograniczeniu skutków pandemii.

Pomoc medyczna zawsze kosztuje

Część uchodźców z Ukrainy, którzy znaleźli schronienie w Polsce, stała się pacjentami lub wkrótce może zacząć korzystać z publicznej ochrony zdrowia. To dodatkowo obciąży nasz system borykający się przecież z niedofinansowaniem i długimi kolejkami do świadczeń. W debacie publicznej temat ten został zepchnięty na margines, bo koszty pomocy medycznej dla obywateli Ukrainy, jak wielokrotnie zapewniały władze, nie pochodzą z budżetu NFZ. Ale z pustego i Salomon nie naleje.

Część środków przeznaczonych na wsparcie uchodźców (opieka medyczna, w tym zakup wyrobów medycznych, wypłata świadczeń rodzinnych, rodzicielskich i społecznych itp.) pochodzi z Funduszu Pomocy utworzonego na mocy specjalnej ustawy w państwowym Banku Gospodarstwa Krajowego. Fundusz zasilają pieniądze m.in. z budżetu państwa, sprzedaży obligacji i wpłat od darczyńców. To oznacza, że z podatków i emisji długu też. To koszt utraconych korzyści (te podatki i ten dług nie dofinansują szpitali czy prorozwojowych celów niezwiązanych z ochroną zdrowia), za który – podkreślę to wyraźnie – nie należy obarczać ludzi uciekających przed rosyjskimi bombami. Adresatem pretensji powinny być władze na Kremlu.

Język, dokumentacja, bezpieczeństwo

Po przybyciu rzeszy uciekinierów wojennych, dosłownie z dnia na dzień w niektórych placówkach medycznych pojawiły się nowe, zupełnie nieznane problemy. Wzajemną komunikację utrudnia bariera językowa, więc wizyty trwają dłużej. Za naszą południowo-wschodnią granicą używa się zarówno języka ukraińskiego, jak i rosyjskiego, a sporo osób posługuje się tzw. surżykiem, czyli mieszaniną obu.

Uchodźcy przychodzą do gabinetu lekarskiego bez udokumentowanego rozpoznania choroby, czasami – tak jak polscy pacjenci – nie do końca wiedząc, co im dolega i jakie leki przyjmowali. Brak dokumentacji medycznej to duże wyzwanie dla bezpieczeństwa zdrowotnego ukraińskich pacjentów, ale też bezpieczeństwa prawnego lekarzy. Jeśli nawet jakimś cudem ktoś ma przy sobie opakowanie leku, to dla wielu medyków, zwłaszcza młodszych, cyrylica jest nie do odczytania. Czy kontrolerzy NFZ nie wytkną kiedyś lekarzom ewentualnych pomyłek?

Inny program i kwalifikacje

W związku z napływem uchodźców, wśród których są także przedstawiciele zawodów medycznych, pojawiły się głosy, by ukraińskim lekarzom czy pielęgniarkom szeroko uchylić drzwi do wykonywania zawodu w Polsce. Szkopuł w tym, że bez znajomości naszego języka nie są w stanie przeprowadzić wywiadu oraz odczytać i wypełnić dokumentacji medycznej.

Ukraińscy lekarze zdobywali wykształcenie w oparciu o zupełnie inny program nauczania niż polscy, a kształcenie specjalizacyjne za wschodnią granicą trwa znacznie krócej, co rodzi wątpliwości, na ile są przygotowani do udzielania świadczeń medycznych w polskich realiach. Samorząd lekarski wielokrotnie zwracał uwagę, że wprowadzone w trakcie pandemii przepisy umożliwiły zatrudnianie lekarzy cudzoziemców spoza UE o niezweryfikowanych kwalifikacjach, bez wymogu znajomości języka polskiego, którzy nie mieli jakiejkolwiek styczności z naszym systemem.

Resort zdrowia jednak nie podziela tych obaw. Od 24 lutego do 16 sierpnia lekarze i stomatolodzy z Ukrainy złożyli do ministra zdrowia 1133 wnioski o udzielenie zgody na wykonywanie zawodu w ramach tzw. uproszczonego dostępu (po jej uzyskaniu składa się wniosek do OIL o przyznanie odpowiedniego PWZ), a minister wydał 475 pozytywnych decyzji. W skali kraju niewiele, ale w przypadku mniejszych oddziałów  dodatkowa obecność jednego czy dwóch lekarzy ze Wschodu nie jest bez znaczenia.

Exodus ludności, migracje medyków

Można przypuszczać, że jeśli w kolejnych latach ułatwienia dla lekarzy ze Wschodu zostaną utrzymane, ich liczba w Polsce wzrośnie, ale skali tego zjawiska nie da się przewidzieć. Rozpoczęcie rosyjskiej inwazji doprowadziło do migracji ponad 10 mln ludzi (czyli prawie 1/4 populacji Ukrainy) w niespełna miesiąc, z czego 3,3 mln uciekło za granicę, głównie do Polski. Gdyby doszło do zaostrzenia walk lub okupacji jeszcze większej części terytorium Ukrainy, exodus ludności może się nasilić.

Oczywiście nie wszystkie osoby o wykształceniu medycznym, które podejmą pracę w polskich placówkach, zwiążą się z naszym krajem na długie lata lub na zawsze. Część wróci do swojej ojczyzny, gdy ustaną działania wojenne, a dla innych możemy okazać się tylko „przystankiem” w drodze do innych krajów UE. Będą i tacy, którzy nie wyjadą w rodzinne strony nawet, gdy dojdzie do zawieszenia broni.

Niewykluczone natomiast, że na emigrację zdecydują się niektórzy mężczyźni w wieku 18-60 lat (którzy od kilku miesięcy, z małymi wyjątkami, mają zakaz opuszczania kraju). Co z tego jednak, że w naszym systemie przybędzie dodatkowy personel medyczny z Ukrainy, skoro zrównoważy to napływ uchodźców (potencjalnych pacjentów)?

Ryzyko wybuchu epidemii

Minister zdrowia Ukrainy Wiktor Laszko ostrzegł, że wojna niesie ze sobą ryzyko wybuchów epidemii chorób zakaźnych. Ograniczony dostęp do pomocy medycznej, w tym do szczepionek, pogorszenie warunków sanitarno-higienicznych, przebywanie w zatłoczonych, źle wentylowanych schronach, brak dostępu do czystej wody, chowanie zmarłych w płytkich grobach, niedożywienie – to wszystko powoduje wzrost zagrożenia na terenach objętych walkami, a w związku z migracją ludności także w całym regionie.

Nie ma co siać paniki czy straszyć przed kontaktami z osobami uciekającymi przed wojną, ale warto być świadomym potencjalnych niebezpieczeństw wynikających z napływu rzeszy ludzi z kraju, w którym sytuacja epidemiologiczna pozostawiała wiele do życzenia, jeszcze zanim rosyjskie pociski zaczęły spadać na Kijów i Charków. W obliczu wojny nie jest możliwe, by prawidłowo funkcjonował nadzór w zakresie chorób zakaźnych, co może okazać się brzemienne w skutkach. Nasz kraj powinien się na to przygotować.

Liczby nie kłamią

W ubiegłej dekadzie w Ukrainie doszło do załamania systemu szczepień ochronnych. Jeszcze przed lutową inwazją odnotowywano znaczące różnice w odsetku zaszczepionych dzieci (60-99 proc.) w zależności od grupy wiekowej i regionu. Wielu dorosłych Ukraińców sceptycznie odnosi się do szczepień, nie ufa instytucjom medycznym i ulega fake newsom (notabene często rozsiewanym przez rosyjskie trolle). Nieprzypadkowo w ostatnich latach kwitł handel podrabianymi świadectwami szczepień. Kilka lat temu nasz sąsiad zmagał się z epidemią odry. Statystycznie w Ukrainie znacznie częściej choruje się na gruźlicę niż w Polsce.

Do niedawna liczbę osób zakażonych wirusem HIV w Ukrainie szacowano na 250 tys., a kraj  miał jeden z najwyższych wskaźników zachorowań na AIDS w Europie Wschodniej i Azji Środkowej. W trakcie prowadzenia działań wojennych załamała się ciągłość opieki nad wieloma aktywnie leczonymi pacjentami z HIV. Poziom zaszczepienia przeciw COVID-19 wśród Ukraińców jest niższy niż w Polsce (ok. 35 proc. pół roku temu). Z danych resortu zdrowia wynika, że spośród uchodźców, którzy przekroczyli granicę 24 lutego lub później, do połowy sierpnia zaszczepiło się kilkanaście tysięcy.

Tykająca bomba?

To, co dzieje się u naszych sąsiadów, można śledzić w czasie rzeczywistym dzięki relacjom korespondentów wojennych i za pośrednictwem mediów społecznościowych. Portale internetowe są pełne drastycznych relacji, nagrań i zdjęć ukazujących piekło wojny. Widzimy obrazy zniszczonych miast, słyszymy o ludziach ginących w domach, ostrzeliwaniu szpitali. Nie brakuje doniesień o torturowaniu, okaleczaniu i zabijaniu jeńców, wykorzystywaniu seksualnym cywili.

Siedząc w wygodnym fotelu z dala od linii frontu niełatwo sobie wyobrazić, co czują tysiące Ukraińców, którzy nie mogą zasnąć, bo z mediów dowiadują się o ciężkich walkach toczonych w pobliżu rodzinnej miejscowości, gdzie są ich bliscy. Można przyjąć za pewnik, że wśród uchodźców już przebywających w Polsce, jak i tych, którzy w trakcie wojny czy po jej zakończeniu przyjadą do naszego kraju, są i będą osoby straumatyzowane. Tymczasem polscy pacjenci z problemami psychicznymi już teraz czekają w i tak zbyt długich kolejkach.

Uniezależnienie kosztuje

Przesuwając pionki na geopolitycznej szachownicy prezydent Rosji doprowadził do zmiany myślenia milionów ludzi na naszym kontynencie. Polityków też, a to oni pociągają za budżetowe sznurki. Brutalna napaść na Ukrainę wzmogła dyskusję o uniezależnieniu się od importu surowców energetycznych z Rosji, który zasila 1/3 ich budżetu.

Odwrócenie się plecami od Moskwy w krótko- i średniookresowej perspektywie finansowo zaboli, bo oznacza wyższe koszty wytwarzania energii, przekładające się na wzrost cen dóbr i usług, również tych niezbędnych do funkcjonowania dużych podmiotów leczniczych i praktyk indywidualnych. W raporcie Komisji Europejskiej jako główną przyczynę gwałtownego wzrostu cen energii w I kwartale br. w Europie wskazano właśnie wojnę w Ukrainie.

Czołg zamiast tomografu

W tym roku Polska wyda na obronność 2,4 proc. PKB, a już od przyszłego roku ustawa o obronie ojczyzny zakłada wzrost środków przeznaczonych na ten cel do 3 proc. PKB (dla porównania: w 2023 r. nakłady na ochronę zdrowia wyniosą minimum 6 proc. PKB). W połowie lipca prezes PiS Jarosław Kaczyński zapowiedział, że chce, by docelowo Polska przeznaczała na obronność 5 proc. PKB.

Czołgi, śmigłowce, transportery opancerzone, artyleria, drony kosztują. Większe wydatki publiczne na cele wojskowe to potencjalnie mniej pieniędzy w innych obszarach działania państwa. Rykoszetem może to uderzyć w ochronę zdrowia. I może nie dlatego, że rząd (ten czy kolejny) wycofa się z ustawowej obietnicy zwiększenia nakładów do 7 proc. PKB do 2027 r. – po prostu nie dojdzie do przyspieszenia tego wzrostu, tak jak chcą medycy.

Mniej wizyt prywatnych?

Bez wątpienia wojna w Ukrainie przyczyniła się do wzrostu inflacji w Polsce, co negatywnie rzutuje na koszty bieżącego utrzymania szpitali, remontów, wydatków na sprzęt, leki, odczynniki. Bywa, że obecni lub potencjalni wykonawcy usług domagają się wpisania do umów klauzul pozwalających na równoważenie dodatkowych kosztów w obliczu inflacji. Niektórzy menedżerowie próbują gromadzić zapasy produktów medycznych, co dodatkowo napędza ich ceny.

Osłabienie kursu złotego związane m.in. ze wzrostem globalnej awersji do ryzyka w następstwie rozpoczęcia rosyjskiej agresji zbrojnej przekłada się na wzrost cen towarów importowanych, co odbija się na kieszeniach personelu medycznego i pacjentów. Drożyzna najbardziej uderza w osoby najmniej zarabiające, które coraz częściej mogą stawać przed koniecznością ograniczania wydatków w aptece lub, w skrajnym przypadku, rezygnacji z wykupu recept.

Niektórzy z przyczyn finansowych nie wykonają odpłatnej diagnostyki lub nie pójdą na prywatną wizytę lekarską. Będą kupować tańszą, często gorszej jakości żywność, a przecież dieta jest jednym z ważniejszych czynników wpływających na zdrowie. Wojna w „spichlerzu Europy”, jak bywa nazywana Ukraina, przekłada się na wzrost cen żywności. Stawki proponowane szpitalom w umowach przez firmy cateringowe rosną, a zdjęcia posiłków serwowanych po ekstremalnej taniości wciąż mogą bić rekordy popularności w mediach społecznościowych.

Mariusz Tomczak