Dr Magdalena Stankiewicz: System nie jest na nas gotowy

Jak w praktyce funkcjonuje przygotowanie pacjentów do leczenia, tłumaczy dr Magdalena Stankiewicz, twórca pierwszego w Polsce programu stacjonarnego prehabilitacji i rehabilitacji dla osób z chorobami onkologicznymi, w rozmowie z Piotrem Kościelniakiem.

O prehabilitacji dużo się mówi na zjazdach czy szkoleniach, ale w praktyce widzi się ją rzadko. Lekarze specjaliści podkreślają wagę odpowiedniego przygotowania, ale gdy przychodzi do konkretów, prehabilitacja schodzi na drugi plan. Dlaczego tak się dzieje?

Problem jest złożony. Z jednej strony, gdy spotykamy się z pacjentem, jesteśmy skupieni na samym leczeniu, czyli na chirurgii, na radioterapii, na leczeniu systemowym – mówię to jako onkolog. I to jest najważniejsze, a przygotowanie pacjenta rzeczywiście trochę w tym wszystkim umyka. W całej machinie badań, konsultacji ta „miękka medycyna” – choć nie lubię tego określenia – niknie. A przecież przygotowanie organizmu – dietetyczne, wydolnościowe, psychologiczne – jest bardzo istotne.

Drugim problemem jest to, że z punktu widzenia NFZ prehabilitacja nie istnieje jako odrębne świadczenie. Oczywiście funkcjonują poradnie prehabilitacyjne, możemy znaleźć je w całej Polsce. Ale jest to inicjatywa oddolna zaangażowanych zespołów. Często nie mają finansowania lub są podpięte pod poradnie onkologiczne, żywieniowe czy pracownie fizjoterapii.

W tym wszystkim jest jeszcze podejście pacjentów – w sytuacji, w której człowiek jest chory i ma przejść ciężkie leczenie, dowiaduje się, że trzeba się jeszcze skupić na żywieniu i aktywności fizycznej. Słyszy: „To jeszcze może pan pójdzie porozmawiać z psychologiem”. Zdarza się, że pacjent się temu sprzeciwia. On jest chory, a my mu wymyślamy jakieś zajęcia poboczne.

Jest Pani twórcą programu prehabilitacji dla chorych na raka i pierwszego ośrodka, który go realizuje w Domu Zdrojowym Cechini w Żegiestowie-Zdroju. Jak doszło do zorganizowania ośrodka? Czy był jakiś moment lub doświadczenie zawodowe, które stało się impulsem do działania?

Bezpośredni impuls był jak zwykle przypadkowy. Dwa lata temu Marcin Cechini poprosił o spotkanie z Górnośląską Fundacją Onkologiczną, której jestem wiceprezesem. Powiedział, że mają piękny ośrodek w świetnej lokalizacji i myślą o tym, żeby zrobić program rehabilitacji dla pacjentów onkologicznych.

Tu krótkie wyjaśnienie: dostęp do leczenia uzdrowiskowego dla pacjentów onkologicznych w Polsce jest bardzo ograniczony. Zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem ministra zdrowia w ramach finansowania z NFZ pacjenci onkologiczni nie mogą korzystać z takiej formy terapii przez rok, a nawet pięć lat od zakończenia leczenia operacyjnego, chemioterapii lub radioterapii.

Zaproponowałam stworzenie programu zarówno rehabilitacji, jak i prehabilitacji, czyli przygotowania pacjenta do leczenia w warunkach stacjonarnych. Oczywiście wiele z tych rzeczy można robić w domu, ale tu pomysł był taki, aby pacjenci przebywali w trochę innym środowisku, żeby mogli oderwać się od codzienności. W takich programach uczestniczą pacjenci, którzy jeszcze nie rozpoczęli leczenia, ale są również w trakcie czy wiele lat po leczeniu. Mogą stanowić dla siebie wsparcie.

Wspomniała Pani, że zdarza się, iż sami pacjenci nie są skłonni uczestniczyć w prehabilitacji. Czy fakt uruchomienia takiego ośrodka w domu zdrojowym, a nie w szpitalu, nie umniejsza trochę znaczenia prehabilitacji w oczach pacjentów? Może myślą, że to takie sanatorium?

Tak, to jest myśl, która również przyszła nam do głowy. Dlatego w żadnym stopniu czy to w rozmowie z pacjentami, czy na stronie internetowej nie obiecujemy gruszek na wierzbie. Podkreślamy, że nasze podejście jest wielodyscyplinarne, że mamy cały zespół złożony z onkologa, dietetyka, psychologa i fizjoterapeutów. Oczywiście jeżeli pacjent chce skorzystać z jakichś zabiegów sanatorium – np. kąpieli solankowych czy inhalacji – to, o ile jego choroba na to pozwala, może to zrobić.

Organizujemy również w Domu Zdrojowym konferencje poświęcone tematyce prehabilitacji i profilaktyki – udało nam się przeprowadzić dwa takie spotkania – w których wzięli również udział pacjenci i ich bliscy. Chcemy, aby jak najwięcej osób dowiedziało się o prehabilitacji i miało szansę z niej skorzystać. W listopadzie tego roku planujemy kolejną konferencję połączoną z warsztatami.

Spróbujmy przekonać nieprzekonanych. Co dokładnie oferuje Zespół Prehabilitacji i Rehabilitacji Onkologicznej?

Program rozpoczyna się w piątek wieczorem. Pacjenci przyjeżdżają na kolację, a w sobotę i w niedzielę, czyli przez pierwsze dwa dni pobytu, trwają konsultacje: onkologiczna, psychologiczna, dietetyczna, jak również z zespołem fizjoterapeutów. Dalszy program układamy indywidualnie dla każdego pacjenta w zależności od tego, na jakim jest etapie leczenia.

Plan jest ułożony godzinowo, punkt po punkcie, dzień po dniu. To, jakie zajęcia są proponowane: czy bardziej skupiamy się na aktywności fizycznej, na wzmocnieniu organizmu, ćwiczeniach aerobowych lub w basenie, zależy od potrzeb i możliwości pacjenta. Wykonywane są też badania krwi i w ramach konsultacji dietetycznej dokonujemy pomiaru składu ciała. Od tego zależy, czy modyfikujemy posiłki – na przykład czy dietę fortyfikować żywnością specjalnego przeznaczenia medycznego.

Kolejnym elementem jest konsultacja psychologiczna i w zależności od tego, jakie są potrzeby pacjenta, decydujemy, czy zajęcia mają się odbywać w pojedynkę, czy pacjent powinien być z rodziną. W zależności od potrzeb i możliwości włączamy w to również inne zajęcia, na przykład medytację lub jogę.

Pobyty mogą trwać tydzień, dwa lub trzy tygodnie. Na bieżąco kontrolujemy stan zdrowia pacjenta i konsultujemy z nim, co należałoby zmienić. Sprawdzamy też, czy pacjentowi udaje się nasz program realizować. Na zakończenie każdy dostaje wypis z zaleceniami, w jaki sposób kontynuować program w domu, jak zmodyfikować styl życia – czyli głównie sugestie dotyczące diety i aktywności fizycznej.

Czy prowadzone przez Panią programy są skierowane do pacjentów zakwalifikowanych do operacji czy już poddawanych chemioterapii lub radioterapii?

Nasz program jest skierowany do wszystkich, czyli do pacjentów zarówno przed leczeniem, w jego trakcie, jak i po zakończeniu – oczywiście po indywidualnej kwalifikacji. Jeden z ostatnich pacjentów był akurat w trakcie leczenia systemowego, o ile pamiętam był poddawany immunoterapii.

Oklepany zwrot mówi, że rak to nie jedna choroba, ale wiele różnych. Które nowotwory najlepiej „odpowiadają” na prehabilitację? Ma Pani takie dane?

Szczególnie dużo uwagi poświęca się pacjentom z zaburzeniami przełykania i przyjmowania pokarmów, czyli głównie chorym na nowotwory głowy i szyi oraz przewodu pokarmowego. W przypadku tych pacjentów przygotowanie jest absolutnie kluczowe, ponieważ często tracą na wadze, niejednokrotnie w momencie diagnozy organizm jest już w stanie wyniszczenia.

Bez właściwego przygotowania ryzyko powikłań może być u nich większe. Trochę inaczej jest w przypadkach młodych kobiet z rozpoznaniem raka piersi, młodych mężczyzn z nowotworem jądra czy nawet starszych z rakiem stercza. Tacy pacjenci są na ogół w dobrym stanie ogólnym, ale oni również mogą odnieść korzyść z prehabilitacji.

Rozumiem, że prowadzony przez Panią ośrodek jest pierwszym i jak dotąd jedynym oferującym prehabilitację stacjonarnie.

Jeżeli chodzi o ośrodki stacjonarne oferujące prehabilitację dla pacjentów onkologicznych, to według mojej wiedzy jesteśmy jedyni.

Ilu pacjentów skorzystało z programu?

Na razie kilkunastu.

NFZ za takie programy płaci?

Obecnie nie ma takiej możliwości. Problem jest dwutorowy, bo tak jak powiedziałam, jeżeli chodzi o leczenie uzdrowiskowe dla pacjentów onkologicznych, to zgodnie z zapisami rozporządzenia ministra zdrowia, w ramach finansowania przez NFZ nie mogą oni z niego skorzystać przez rok, a w przypadku niektórych nowotworów nawet do pięciu lat po leczeniu.

Również w środowisku lekarskim pokutuje mit, że pacjenci onkologiczni nie mogą być poddawani żadnej fizjoterapii, w tym także fizykoterapii. A wiadomo, że do uzdrowiska czy sanatorium jedzie się właśnie w takim celu.

To niestety powoduje, że często pacjenci onkologiczni nie korzystają z uzdrowisk nawet latami – lekarze nie wyrażają na to zgody. Tymczasem mamy coraz więcej danych i zaleceń międzynarodowych, które mówią o tym, że fizjoterapia nie tylko jest bezpieczna, ale poprawia jakość życia i funkcjonowanie pacjentów.

O ile pamiętam w przypadku schorzeń onkologicznych niektóre zabiegi, takie jak masaż czy terapia laserem, były niewskazane. Czy wiedza medyczna na ten temat się zmieniła?

Zmieniła się. Nawet pojawiły się podręczniki, również w języku polskim, które o tym mówią. Żebyśmy się dobrze zrozumieli: to nie jest tak, że wszystko dla wszystkich, bo jak pan słusznie zauważył, nowotwór to nie jest jedna choroba. Co więcej, nawet nowotwory tego samego narządu mogą się istotnie różnić w zależności od cech samej choroby oraz stanu pacjenta.

Jednak nawet w przypadku pacjentów z aktywną chorobą nowotworową, a także po zakończeniu leczenia, istnieje możliwość zastosowania fizjoterapii, w tym również zabiegów fizykoterapeutycznych. Nie można powiedzieć, że u każdego pacjenta onkologicznego masaż czy laseroterapia są bezwzględnie przeciwwskazane.

Porozmawiajmy chwilę o systemie. Jakie inne bariery, oprócz tego, że NFZ nie płaci, utrudniają rozwój prehabilitacji w Polsce?

W dużej mierze problemem jest również opór części środowiska. Wszyscy wiemy, że kiedy przychodzi do nas chory, nie jest jedynym pacjentem – bywa piętnastym albo trzydziestym tego dnia. Każdemu z nich trzeba zaplanować leczenie.

Wiemy też, w jakim systemie funkcjonujemy, to jest zwyczajnie niemożliwe, żeby wszystko było po stronie jednego lekarza. Konieczne są zespoły złożone z psychologów, dietetyków, fizjoterapeutów. Nie wszędzie jest to możliwe – często brakuje zasobów, aby stworzyć poradnię prehabilitacyjną.

Drugim elementem jest sam pacjent. Dostaje listę badań i wizyt: ma się zgłosić na badania krwi, na tomografię, a my dokładamy mu jeszcze dwie albo trzy konsultacje, na przykład u dietetyka, psychologa czy fizjoterapeuty. I do tego jeszcze w szpitalu w innej miejscowości. Nie dziwię się, że pacjenci mogą podchodzić do tego z niechęcią.

Wiem, że niektórzy koledzy starają się planować na przykład tomografię i wizytę u dietetyka tego samego dnia, aby oszczędzić pacjentowi czasu i ograniczyć liczbę dojazdów. Nie wszędzie jest to jednak możliwe i wymaga odpowiedniej organizacji systemu.

W wielu krajach prehabilitacja jest bardziej zaawansowana niż w Polsce, jest częścią systemu i standardowym elementem leczenia. Czy to jest możliwe i u nas?

Jestem przekonana, że tak. Po pierwsze, uważam, że powinna być oferowana w formie ambulatoryjnej. Pacjent dostaje diagnozę, otrzymuje informacje na temat poszerzonej diagnostyki, a równolegle jest kierowany do poradni prehabilitacyjnej na konsultacje z wielodyscyplinarnym zespołem.

Pod nadzorem onkologa wdraża zalecane postępowanie przed leczeniem i w jego trakcie. Chciałabym, żeby pacjent mógł wejść w ten rytm, żeby wiedział, że jest objęty kompleksową opieką i miał poczucie sprawczości.

I jeszcze, żeby NFZ za to płacił.

To już byłaby sytuacja idealna.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 9/2026