15 lipca 2024

Mea culpa, czyli nieznośna lekkość bytu interny

Z wielkim zainteresowaniem przeczytałem wywiad Pani Redaktor Lucyny Krysiak z Profesorem Janem Duławą, obecnie prezesem Zarządu Głównego TIP-u, poruszający wszystkie przyczyny instytucjonalne mizernego stanu specjalności, która nie tak dawno uważana była za królową nauk medycznych („Gazeta Lekarska”, wrzesień 2023 r., str. 40).

Fot. shuterstock.com

Oczywiście skandaliczne podejście decydentów, ograniczenia finansowe, minimalizują jakąkolwiek winę internistów za opłakane status quo interny, jednak może nie do końca, może wypadało by uderzyć się również we własną pierś.

Wychowany i edukowany przez internistów akademickich wyniesionych do poziomu niekwestionowanych autorytetów, którzy znali całą internę nie wahałem się podjąć pracy w Klinice Chorób Wewnętrznych AM we Wrocławiu z pełnym przekonaniem, że zdobyte w niej doświadczenie i wymarzony tytuł specjalisty chorób wewnętrznych pozwoli na zrealizowanie misji prawdziwego lekarza swoich pacjentów przez zapewnienie im wszechstronnej diagnozy, pomocy oraz opieki.

Trochę zabrzmiało jak sentymentalna retrospektywa dziadersa rocznik 1948, ale krótki krok wstecz pozwala często na właściwą ocenę bieżącej sytuacji, a nawet wytycza jakiś kierunek w przyszłość, wyraża niezgodę na wyrzucanie wszystkiego, co wartościowe na śmietnik historii. Przecież refleksyjne myślenie sprzyja unikaniu błędów, których liczba mnoga pojawia się zawsze w czasach zmiany systemu społecznego, które nie omijają zwykle służby zdrowia.

Kilkadziesiąt lat wstecz współczesna medycyna zachłysnęła się wąskimi specjalizacjami. Trend był ogólnoświatowy, ale w Polsce przybrał monstrualne rozmiary, ponieważ sprzyjały mu niesłuszne opinie decydentów, między innymi, o nadmiernych kosztach utrzymywania pozornie zbędnych oddziałów internistycznych, w nowych zasadach rozliczania hospitalizacji, na co zwraca uwagę Pan Profesor Duława.

Wydawało się, że pacjent poddany po kawałku ocenie wąskich specjalistów będzie najlepiej zaopiekowaną osobą w historii medycyny, a internę można odłożyć do lamusa, jako specjalność zupełnie nieprzydatną.

W tym czasie nastąpiło największe sponiewieranie naszej specjalności, można powiedzieć, że nastał okres wielkiej smuty, interna stała się, używając słów klasyka, specjalnością drugiego sortu. Otrzeźwienie przyszło dość szybko, ponieważ rychło okazało się, że każdy wąski specjalista, którego cenię, szanuję i podziwiam, według swojej najlepszej wiedzy i empatii dla pacjenta w zaleceniach po konsultacji przepisuje mu sporą garść leków.

Problem w tym, że pacjent z jedną chorobą przewlekłą ma obligatoryjnie jeszcze co najmniej dwie dodatkowe, co wymusza w tym algorytmie – dobrze jeśli tylko kilka – dodatkowych konsultacji. Działanie leków sumuje się, pojawiają się niebezpieczne objawy niezgodności farmakologicznej, nietolerancji i kaskady lekowej, a w konsekwencji – konieczność uporządkowania terapii.

W tym czasie w piśmiennictwie światowym pojawiły się publikacje wskazujące na wielką szansę dla interny, która powinna zagospodarować zjawisko wielochorobowości, mówiło się nawet o renesansie specjalności.

Wzmocniło to internę w wielu krajach europejskich, w których interniści potrafili pokazać i udowodnić, że interna jest specjalnością przyszłości niezbędną w nowocześnie funkcjonującym systemie ochrony zdrowia starzejącej się populacji. W Polsce było gorzej, niechęć decydentów do racjonalnych rozwiązań, pauperyzacja specjalności i internistów nadwyrężyła kręgosłupy najwytrwalszych, sprzyjała frustracji i wypaleniu zawodowemu.

Pojedyncze publikacje zachęcające środowisko do wysiłku i poprawy warunków pracy, zadbania o swoje sprawy, a przede wszystkim o jakość interny (Panaszek B, et al. Chronic disease in the elderly: a vital rationale for the revival of internal medicine. Pol Arch Med Wewn. 2009; 119:248-54), nie zmieniły sytuacji w jakimkolwiek wymiarze optymistycznym. Jednocześnie, próba zaklajstrowania problemu przez raczkującą geriatrię okazała się bolesną pomyłką.

Najgorsze, że nieznośny pesymizm nie oszczędzał nawet młodych, optymistycznych z natury Kolegów specjalizujących się w chorobach wewnętrznych.

Przez 15 lat kierowałem Katedrą i Kliniką Chorób Wewnętrznych i Alergologii UMW, obserwując postępującą niechęć Kolegów, skądinąd bardzo zdolnych i ambitnych do zaopiekowania się przypadkami migotania przedsionków, niewydolności serca, nadciśnienia, choroby wrzodowej, reumatoidalnego zapalenia stawów, zawrotów głowy itd., itp., itd., których energia wyczerpywała się na pokonywaniu trudności załatwiania konsultacji kardiologicznych, hipertensjologicznych, gastroenterologicznych, reumatologicznych, neurologicznych, laryngologicznych itd., itp., itd., jakby zapomnieli, że wszystkie wymienione przypadki wchodzą w zakres ich specjalności – chorób wewnętrznych, czyli królowej nauk medycznych.

Oczywiście, należy zdać sobie sprawę z tego, że cała internistyczna wiedza obecnie jest trudna do opanowania, czasami absolutnie konieczne jest skonsultowanie się z Kolegą, który ma większą wiedzę specjalistyczną od internisty dla dobra pacjenta, ale po wyczerpaniu własnych możliwości i umiejętności.

Pan Profesor Jan Duława bardzo trafnie definiuje aktualny obraz interny, jej niezbywalną konieczność i potrzebę funkcjonowania oraz rolę jaką powinna odegrać w nowoczesnym systemie ochrony zdrowia. Przekaz wywiadu powinien dotrzeć do tych internistów, którzy jeszcze nie stracili nadziei na lepszą przyszłość o którą jednak, obawiam się, będą musieli również sami zadbać i zabiegać, aby nie dopuścić do ulokowania interny w ciężarówce do której wsiedli bohaterowie powieści Milana Kundery i podzielenia ich losu. Są przecież dobre przykłady, jak skierować wysiłek intelektualny i organizacyjny całego społeczeństwa we właściwym kierunku.

Można z podziwem obserwować jak udało się tego dokonać Kolegom anastezjologom i intensywistom, którzy najpierw wyszli do społeczeństwa z szeroką, racjonalną informacją o znaczeniu ich specjalizacji, która nie może być marginalizowana przy stole operacyjnym i jest niezbędna w stanach zagrożenia życia i na tym gruncie zmusić decydentów do stworzenia im odpowiednich warunków do w miarę bezpiecznej pracy i przyzwoitego wynagrodzenia.

W tej dyplomacji nie może być złudzeń, ponieważ dyrektor szpitala w tym uniwersyteckiego o mentalności feldfebla, jeśli wejdzie w porozumienie z rektorem uczelni medycznej lub innym decydentem o mentalności szefa orwellowskiego folwarku zwierzęcego będzie dążył do zlikwidowania niedochodowego oddziału internistycznego, katedry i kliniki chorób wewnętrznych i wypchnięcia poza listę płac internistów.

Z całym szacunkiem dla wszystkich dyrektorów, rektorów i decydentów ale przypadki takich pięknych umysłów wcale nie należą do rzadkości, a nawet jeśli są to tylko wyjątki potwierdzające regułę nie będzie litości.

A wtedy pojawi się egzystencjalny niepokój przewijający się również w pytaniach profesjonalnej dziennikarki, znającej na wskroś blaski i cienie służby zdrowia Pani Redaktor Lucyny Krysiak przepytującej Profesora Duławę – mianowicie świadomość przyszłej pacjentki, że któregoś dnia może obudzić się w kafkowskiej, mrocznej, beznadziejnej rzeczywistości, w której nie będzie ani oddziałów internistycznych, ani internistów. W moim przypadku taka sytuacja będzie nieubłaganym sygnałem, że pora umierać, a jedyną obawą – żebym zdążył uderzyć się w pierś i mógł powiedzieć mea culpa.

Prof. zw. dr hab. n. med. Bernard Panaszek, alergolog, ale nadal i przede wszystkim internista akademicki, profesor Collegium Witelona Uczelnia Państwowa w Legnicy

(list do redakcji)