Neurologia to dziedzina wielodyscyplinarna

Udar mózgu jest następstwem miażdżycy, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, a choroby układu nerwowego wymagają diagnostyki i innych drogich, wyrafinowanych badań. Z prof. Przemysławem Nowackim, prezesem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, rozmawia Lucyna Krysiak.

Foto: Archiwum prywatne

Z definicji neurologia zajmuje się chorobami układu nerwowego, co kryje się pod tym pojęciem?

Pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Neurologicznego działało kilkanaście sekcji. Dokonując przeglądu ich aktywności, pozostawiliśmy najaktywniejsze: Sekcję Chorób Naczyniowych Mózgu, Chorób Układu Pozapiramidowego, Stwardnienia Rozsianego, Padaczki, Neurorehabilitacji, Alzheimerowską, Badania i Zwalczania Bólu.

Jednocześnie powołaliśmy Sekcję Neurosonologii, która jest naszym najmłodszym dzieckiem. Nasi ultrasonografiści wywodzą się ze środowiska neurologów, najlepiej znają więc specyfikę chorób naczyniowych mózgu i więcej z nich zdobywa umiejętności w tej dziedzinie. Są one wykorzystywane nie tylko w diagnostyce chorób układu nerwowego, ale w profilaktyce. Za powołaniem Sekcji Neurosonologii przemawiały także światowe rekomendacje, służące uaktualnianiu wytycznych opracowywanych przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne.

Sekcji jest więc mniej, ale są prężne i nadążają za postępem. Dzięki temu neurologia, choć to bardzo rozległa dyscyplina kliniczna, zachowała jedność, a PTN pozostało zwarte. Można powiedzieć, że jest to dziedzina wielodyscyplinarna, bo nie ma takiej choroby, która nie zahaczałaby o układ nerwowy. Sekcje organizują własne konferencje, ale ich tematyka się przenika, ponieważ choroby układu nerwowego muszą być rozpatrywane w szerszym kontekście. Przykładowo udar mózgu jest następstwem miażdżycy, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego. W Polsce jest ponad 2 tys. neurologów.

To dużo czy mało?

W 2016 r. przystępujemy do akcji odnowienia członkostwa w PTN. Zmieniamy formę opłacania składek członkowskich na centralną, poprzez stronę internetową towarzystwa, co pozwoli poznać aktualną liczbę naszych członków. Mimo że nie jest nas mało, neurologia nie odnosi tak spektakularnych sukcesów terapeutycznych jak np. kardiologia interwencyjna. Większość chorób układu nerwowego jest trudnych do leczenia lub w ogóle nie daje się leczyć, co po okresie fascynacji osiągnięciami medycyny na innych polach wywołuje frustrację.

To dlatego, jak dowiodły badania, neurologom częściej niż lekarzom innych specjalności zagraża syndrom wypalenia zawodowego. Szczególnie trudno leczyć choroby degeneracyjne, np. chorobę Alzheimera, stwardnienie zanikowe boczne, porażenie nadjądrowe, zanik wieloukładowy czy pląsawicę Huntingtona. Neurolog niejednokrotnie nie uzyskuje więc takiego efektu, który by go satysfakcjonował i wzmacniał duchowo.

Jednak w leczeniu udarów mózgu wiele się zmieniło na lepsze…

To prawda, kiedyś większość chorych z udarem mózgu umierała. Odkąd ich leczenie opiera się na wyspecjalizowanych jednostkach, przeżywalność wzrosła. Są to oddziały lub pododdziały udarowe, których celem jest obniżenie wskaźnika śmiertelności wczesnej i zmniejszenie deficytu neurologicznego. Nie ma tu merytorycznych barier pomiędzy rodzimą neurologią, a zachodnią.

PTN uczestniczy we wszystkich ważnych międzynarodowych kongresach, ma dostęp do najnowszej wiedzy, którą może implementować na własnym podwórku. Jednak w porównaniu z innymi dyscyplinami, neurologia chciałaby uzyskać więcej. Jednostki udarowe powinny być rozmieszczone tak, aby każdy miał je w zasięgu 50 km. Obecnie w udarze rekomendowane jest stosowanie trombolizy dożylnej, która rozpuszcza zakrzep lub zator w tętnicy mózgowej.

Lek można jednak zastosować tylko w oddziałach udarowych w obrębie oddziałów lub klinik neurologicznych, chodzi więc o to, aby dotrzeć do takiego miejsca jak najszybciej. Trombolizę dożylną wykonuje się w ciągu 4,5 godziny od wystąpienia pierwszych objawów udaru. Jeśli pacjent mieszka dalej niż 50 km od oddziału udarowego, jego szanse, by skorzystać z tego złotego standardu, maleją. Co istotne, niezależnie od uwarunkowań logistycznych, do tego leczenia kwalifikuje się zaledwie około 25 proc. chorych z udarem.

Jakie rozwiązania byłyby skuteczne?

Wkrótce, być może, większe znaczenie dla przeżycia pacjenta z udarem i zminimalizowania deficytów neurologicznych będzie miało mechaniczne usunięcie zakrzepu lub zatoru z tętnic mózgu. Takie próby już podjęto. Wyniki badań klinicznych przedstawione na Światowym Kongresie Udaru Mózgu w 2014 r. zdają się potwierdzać płynące z nich korzyści, ale mózg to skomplikowany narząd i nie można wprost przenieść doświadczeń ednowaskularnych z innych dyscyplin klinicznych.

Sprzęt jest jednak coraz lepszy i z czasem, miejmy nadzieję, ta metoda wejdzie do leczenia udarów na stałe. Zabiegi będą jednak mogły być wykonywane w wyznaczonych centrach, ponieważ poza neurologią wymagają zaangażowania radiologii interwencyjnej, neurochirurgii. Pojawią się więc kwestie dostępności i sposobu transportowania do nich chorych. Oddziałów udarowych jest w Polsce ponad 150, a takich centrów może być kilkanaście. Organizacja ich pracy, sposób finansowania, to ogromne wyzwanie.

Postęp w leczeniu którego schorzenia w neurologii uznaje pan profesor za najważniejszy?

Największy postęp nastąpił w leczeniu pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, m.in. ze stwardnieniem rozsianym. Od ponad 20 lat chorobę z dobrym efektem zwalcza się interferonami typu beta, ale przełomem są przeciwciała monoklonalne. Coraz więcej leków pozwoli być może na zindywidualizowane leczenie, czyli dobranie odpowiedniego selektywnego leku do konkretnego pacjenta.

Są jednak problemy kwalifikacji takich chorych i refundacji tego bardzo drogiego leczenia. Przy Ministerstwie Zdrowia działają „Programy Terapeutyczne”. Pacjent otrzymuje refundację leku, jeśli jest zakwalifikowany do takiego programu. Polskie Towarzystwo Neurologiczne dokłada starań, by kryteria włączenia do leczenia pozwoliły na kwalifikację optymalnej liczby chorych, a więc wszystkich, którzy mogą osiągnąć korzyść z terapii. Procedury wymagają jednak usprawnień.

Postęp jest także w leczeniu immunoglobulinami, które stosujemy w innych chorobach autoimmunologicznych układu nerwowego, w tym obwodowego czy w miastenii. Do niedawna nie dysponowaliśmy skutecznymi lekami w wielu z tych chorób, np. w przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej, wieloogniskowej neuropatii ruchowej, zespołach paranowotworowych. To nowe i drogie terapie. Dostępność do nich poprzez programy lekowe wymaga dopracowania.

A w padaczkach?

Tutaj postęp już się dokonał. Jest wiele leków i to bardzo dobrych, rzecz w tym, aby umieć je odpowiednio dobrać i uważać na interakcje, które są częste i wywołują działania niepożądane bądź działanie tych leków wzajemnie się znosi. Jeśli nauczymy się właściwie dobierać leki przeciwpadaczkowe, liczba padaczek tzw. lekoopornych znacząco spadnie. Więc jest to kwestia nieprawidłowego prowadzenia. Oczywiście zawsze będą pacjenci źle reagujący na leczenie, ale tych jest coraz mniej.

Powszechne stały się dolegliwości kręgosłupa. Kto powinien zajmować się ich leczeniem?

Bóle kręgosłupa to sprawa nie tylko neurologów. Angażują ortopedów, reumatologów, neurochirurgów, fizjoterapeutów. Pacjenci na ogół są na tyle świadomi swojego schorzenia, że wybierają któregoś z tych specjalistów i raczej nie popełniają błędów.

Oczywiście podejście każdego z nich do problemu jest nieco inne, ale są profesjonalistami i krzywdy nie zrobią, w przeciwieństwie do tak zwanych „kręgarzy”. Jednak zawsze decyzja o leczeniu powinna być poprzedzona dokładną diagnozą. Jako neurolodzy jesteśmy ostrożni, jeśli chodzi o leczenie operacyjne. Leczenie zachowawcze daje efekty i operacja nie zawsze jest konieczna.

Co jest największą bolączką?

Finanse. Choroby układu nerwowego wymagają diagnostyki typu tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia i innych drogich, wyrafinowanych badań. Otwierają one przed neurologią nowe perspektywy diagnostyki, ale kosztują. To samo dotyczy nowoczesnych leków.

Mam na myśli nie tylko stwardnienie rozsiane, ale np. niektóre terapie w chorobie Parkinsona. Każda nowsza generacja leków jest droższa, bo są to preparaty z najwyższej półki. Polska neurologia nadąża za światowymi trendami, gorzej z ich realizacją, bo o tym decydują pieniądze.

W jakim kierunku zmierza neurologia?

W neurologii leczymy objawy chorób, ich przyczyny wielokrotnie pozostają nierozpoznane. Tak jest z chorobami neurodegeneracyjnymi, o których naprawdę niewiele wiemy. Badania na zwierzętach nie przybliżają nas do zgłębienia tej wiedzy, bo mózg zwierzęcia, a mózg ludzki to naprawdę nie to samo. W chorobach neurodegeneracyjnych dochodzi do zmian, które jesteśmy w stanie opisać na wczesnym etapie ich rozwoju, ale dlaczego powstają – nie wiemy.

Gdybyśmy lepiej poznali etiologię, może udałoby się przynajmniej opóźnić ich rozwój. Także w padaczce mamy leki przeciwdrgawkowe, ale nie wiemy, jak uchronić się przed tą chorobą. Kierunek, w jakim zmierza neurologia, to zgłębianie przyczyn chorób układu nerwowego, które na razie pozostają w ukryciu. To także poszukiwanie swoistych markerów biologicznych chorób z nadzieją, że pozwoliłyby one na wczesne i pewniejsze rozpoznanie, a co za tym idzie – skuteczniejszą profilaktykę i leczenie.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 12/2015-1/2016