Cięcia. Zdrowie pod kreską

System ochrony zdrowia wchodzi w fazę otwartego niedoboru: miliardowa luka przestaje być abstrakcją, a zaczyna oznaczać realne ograniczanie świadczeń. Oszczędności już uderzają w diagnostykę i programy lekowe, a wszystko wskazuje, że to dopiero początek.

Wyniki sondażu United Surveys opublikowane w pierwszej połowie kwietnia są druzgocące: czterech na pięciu Polaków nie dostrzega żadnych pozytywnych efektów działań koalicji rządzącej w obszarze ochrony zdrowia, blisko połowa nie widzi ich zdecydowanie. Efektów nie widzą niemal wszyscy wyborcy PiS, ale i dwie trzecie wyborców, którzy w 2023 r. zagłosowali na partie sprawujące rząd.

W jaki sposób zaostrzający się kryzys w systemie ochrony zdrowia wpłynie na opinie Polaków i – co ważniejsze – czy ocena tego, jak rząd sobie radzi (a raczej nie radzi) z kryzysem, przełoży się na wybory polityczne? Na razie nie widać, by jednoznacznie krytyczne opinie miały jakiekolwiek przełożenie np. na sondaże wyborcze. Przeciwnie: Koalicja Obywatelska zyskuje, Prawo i Sprawiedliwość traci, jak się wydaje głównie na rzecz dwóch Konfederacji.

System zaczyna liczyć każdy grosz

Czy spór wokół wotum nieufności dla minister zdrowia Jolanty Sobierańskiej-Grendy (Sejm zajmie się nim prawdopodobnie dopiero w maju) może stać się punktem zwrotnym dla ugrupowania Jarosława Kaczyńskiego i Przemysława Czarnka? Wiele zależy od tego, z czym system, Ministerstwo Zdrowia, NFZ, ale przede wszystkim pacjenci i pozostali interesariusze będą musieli zmierzyć się w nadchodzącym czasie.

A wyzwań nie zabraknie. To, że w tegorocznym planie finansowym płatnika zabraknie ponad 23 mld zł, było wiadomo już wczesną jesienią ubiegłego roku. Kwota 23 mld zł – bo na tyle wyliczono lukę – odmieniana przez wszystkie przypadki, spowszedniała i przestała „straszyć”. Mówiąc uczciwie, chyba mało kto zakładał scenariusz inny niż znany z lat poprzednich: była luka, nie ma luki, bo budżet państwa – co prawda nie jednorazowo, ale jakoś – ją zasypywał. Teraz nie ma „jakoś” – jest luka i… jest luka.

Są też cięcia albo ich zapowiedź, albo – co w systemie dalekim od wystarczającego poziomu finansowania ma szczególne znaczenie – zapowiedź, że ze względu na wiadomą sytuację finansową nie ma mowy o zwiększeniu wydatków nawet na najbardziej zasadny cel.

I choć pojawiają się informacje, że zarówno premier Donald Tusk, jak i minister finansów Andrzej Domański doskonale wiedzą, iż również w tym roku na „zdrowie” trzeba będzie przekazać dodatkowe miliardy, nie ma żadnych sygnałów, by jakiekolwiek pieniądze rzeczywiście miały przepłynąć. To zaś oznacza tylko jedno: jeśli Fundusz nie ma dokonywać w ostatnich miesiącach roku cięć kontraktów rzędu 20 proc. w całym kraju, musi szukać oszczędności tu i teraz. I płatnik tych oszczędności szuka.

Diagnostyka: pierwsza ofiara oszczędności

Od marca, kiedy Narodowy Fundusz Zdrowia po raz pierwszy przekazał informację o planowanych zmianach w finansowaniu kosztochłonnych badań diagnostycznych w AOS (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, kolonoskopia, gastroskopia), interesariusze systemu ochrony zdrowia przestali zakładać, że „będzie, jak było”. Kolejne sygnały przekazywane przez płatnika tylko wzmacniają przekonanie, że ciężkie czasy dopiero nadchodzą.

Co prawda, płatnik nieco złagodził pierwotne założenia pierwszej tury cięć. Zarządzenie, które weszło w życie, przewiduje po pierwsze obowiązywanie nowych zasad od drugiego kwartału (pierwotnie od stycznia 2026 r.), a po drugie – nieco mniejszą degresję: za nadwykonania w badaniach obrazowych Fundusz zapłaci 50 proc., a w endoskopowych 60 proc. ceny (pierwotnie dla obu rodzajów badań miało to być 40 proc.). Ustępstwa płatnika nie zmieniają jednak zasadniczo sytuacji. Jest jasne, że dostępność do tych świadczeń musi się zmniejszyć. Odczują to nie tylko świadczeniodawcy, ale przede wszystkim pacjenci, a w ostatecznym rozrachunku – również system.

Ruch płatnika wywołał protesty: listy otwarte i stanowiska do NFZ, rządu i premiera kierowały organizacje samorządów terytorialnych w imieniu swoich szpitali, przedstawiciele menedżerów, fundacje i stowarzyszenia pacjentów oraz środowiska profesjonalistów medycznych. Obok głosu samorządu lekarskiego szczególnie mocno wybrzmiał list Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Towarzystwa Chirurgów Polskich, które przypomniały, że badania endoskopowe – takie jak kolonoskopia i gastroduodenoskopia – odgrywają kluczową rolę w wykrywaniu zmian przednowotworowych oraz wczesnych stadiów raka jelita grubego i raka żołądka, umożliwiając skuteczne leczenie i realne obniżenie śmiertelności.

– Trudno bez tych badań wyobrazić sobie skuteczne rozpoznawanie i leczenie nowotworów, chorób zapalnych jelit czy łagodnych schorzeń przewodu pokarmowego, takich jak choroba wrzodowa. W większości przypadków badania te są absolutnym standardem w diagnostyce przedoperacyjnej, a także niezbędnym elementem nadzoru po szeregu procedur gastroenterologicznych i chirurgicznych. Ich zaniechanie jest błędem w sztuce, niosącym określone konsekwencje dla lekarzy i pacjentów – napisali specjaliści, oceniając, że NFZ „nie analizuje konsekwencji swoich decyzji w wymiarze klinicznym i społecznym, ograniczając się wyłącznie do perspektywy księgowej”.

Ograniczanie dostępu do diagnostyki ambulatoryjnej nie generuje realnych oszczędności, lecz prowadzi do przesunięcia kosztów na późniejsze etapy leczenia – hospitalizacje, leczenie operacyjne i onkologiczne – które są wielokrotnie droższe, a często wymagają prowadzenia dalszej diagnostyki i leczenia w ramach hospitalizacji. Choć autorzy protestów i stanowisk w różny sposób rozkładali akcenty, miały one potężny wspólny mianownik. Gros argumentów sprowadzało się do możliwych – a w praktyce pewnych – opóźnień w diagnostyce, szkodliwych zarówno dla zdrowia pacjentów, jak i dla finansów systemu. Bo ten prędzej czy później będzie musiał ponieść większe koszty mniej skutecznego leczenia chorych, którym nie udało się w optymalnym czasie dostać na badanie.

Dostać w ramach systemu publicznego, bo – jak zauważają praktycznie wszyscy krytycy decyzji płatnika (i Ministerstwa Zdrowia) – ograniczenie dostępności badań w systemie publicznym oznacza przerzucenie kosztów na pacjentów. Oczywiście tych, którzy mogą sobie na to pozwolić finansowo i logistycznie. – To prosty sposób na pogłębianie i tak olbrzymich nierówności – alarmowali i alarmują pacjenci oraz eksperci.

Protesty nie zatrzymały decyzji Funduszu. Złagodziły nieco stanowisko płatnika i – wszystko na to wskazuje – opóźniły kolejne kroki, jakie zamierza podjąć NFZ i Ministerstwo Zdrowia. Fundusz już w marcu sygnalizował bowiem, że analogiczne decyzje do tych, jakie podjął w obszarze diagnostyki kosztochłonnej, będą dotyczyć także niektórych procedur zabiegowych (operacje zaćmy) oraz całej AOS, w której na dotychczasowych zasadach miałyby być rozliczane wyłącznie wizyty pacjentów pierwszorazowych (oraz tych grup pacjentów, którym nielimitowane świadczenia gwarantują ustawy, np. pacjentów pediatrycznych). Jednak w połowie kwietnia pozostawało to w sferze medialnych zapowiedzi.

Programy lekowe jak papierek lakmusowy

Słowa wyprzedzają decyzje i czyny, ale liczą się przede wszystkim fakty. A tych, które wskazują, że cięcia będą postępować, nie brakuje. Przykład? Płatności za ubiegłoroczne nadwykonania. Te dotyczące świadczeń nielimitowanych zostały zrealizowane niemal w całości (w połowie kwietnia brakowało rozliczenia na ok. 30 mln zł – jak tłumaczył wiceprezes NFZ Marek Augustyn – z powodu błędów formalnych, choć posłowie zwracali uwagę, że termin upłynął z końcem marca). O nadwykonaniach świadczeń limitowanych NFZ może powiedzieć tylko tyle: – Zapłacimy, jak będziemy mieć pieniądze.

Już wiadomo, że przynajmniej w dwóch największych oddziałach oznacza to: nie zapłacimy wcale albo wypłacimy kwoty symboliczne. Na Śląsku i na Mazowszu w ubiegłym roku w planie finansowym zaczęło brakować środków na realizację umów – problemem są potężne nadwykonania w obszarach nielimitowanych.

Ale problem jest szerszy. Niejako przy okazji Narodowy Fundusz Zdrowia przyznał bowiem, że dotyczy on tak newralgicznego obszaru, jak programy lekowe. Fundusz traktuje je jak hybrydę. Programy lekowe są świadczeniem limitowanym, a limity w nich zwiększane są niechętnie albo wcale. Jednocześnie Fundusz, odmawiając powiększania limitów, zapewnia, że zapłaci za nadwykonania. I rzeczywiście płaci – ale w lwiej części programów jedynie za leki, które otrzymali pacjenci.

Część umowy dotycząca kosztów obsługi programu (w tym monitorowania efektywności terapii) traktowana jest jak świadczenie limitowane – ze wszystkimi tego konsekwencjami: za nadwykonania płatności są opóźnione, objęte degresją lub nie są realizowane w ogóle. A ponieważ sytuacja w poszczególnych oddziałach jest różna, w jednych szpitale prowadzące programy lekowe mogą (i będą mogły) liczyć przynajmniej na jakieś pieniądze, w innych – nie powinny liczyć na nic, co wykracza poza limit.

Dla tych, którzy uważnie śledzą sytuację w programach lekowych, informacje przekazane przez płatnika nie były zaskoczeniem. Ośrodki prowadzące leczenie już od pewnego czasu alarmowały o tej praktyce, której dotkliwość rośnie wraz z pogarszaniem się sytuacji finansowej NFZ.

Problem narasta, ponieważ pacjenci w programach lekowych w ogromnej większości pozostają przez lata (jeśli leczenie jest skuteczne, jest kontynuowane), natomiast płatnik limitów zwiększać nie chce lub nie może. To zaś oznacza, że nowi pacjenci już „na wejściu” generują dla podmiotu ryzyko powiększenia nadwykonań. Można się tylko zastanawiać, jak szybko w bieżącym roku pojawią się doniesienia o nieprzyjmowaniu chorych do programów lekowych.

Nie bez przyczyny w połowie kwietnia kilkadziesiąt organizacji pacjentów wystosowało wspólny apel w sprawie dostępności do innowacyjnego leczenia, próbując zwrócić uwagę decydentów, że gwarancje nie mogą pozostawać jedynie na papierze.

Dostępność. Jak to łatwo powiedzieć

Wydaje się, że przypominania o różnicach między tym, co deklarowane, a tym, co realizowane – między teorią a praktyką, między zapisami a decyzjami – nigdy dość. Dziś staje się to potrzebą wręcz palącą. – Biorąc pod uwagę sytuację na świecie, mamy jeden z najlepszych dostępów do świadczeń. Kraje Europy Zachodniej mogą nam pozazdrościć zarówno dostępu do świadczeń, jak i szerokiego koszyka świadczeń gwarantowanych – mówiła 17 kwietnia w Polskim Radiu wiceminister zdrowia Katarzyna Kęcka, wprawiając w osłupienie nie tyle kraje Europy Zachodniej, ile własnych współobywateli.

Bo o ile rzeczywiście jakość polskiej ochrony zdrowia i usług medycznych jest w badaniach i sondażach oceniana pozytywnie, często nawet wysoko, o tyle dostępność pozostawia wiele do życzenia – i jest to najłagodniejsze możliwe określenie. Być może – patrząc na kontekst innych wątków rozmowy – wiceszefowa resortu miała na myśli brak określonych ścieżek, które pozwalają niektórym pacjentom latami kontynuować leczenie stosunkowo prostych chorób przewlekłych w AOS, mimo że powinni zgodnie z zaleceniami wrócić do POZ. Rzeczywiście, jest to polska specyfika, podobnie jak fakt, że „porada w POZ” oznacza w praktyce przyjęcie przez lekarza lub co najmniej teleporadę lekarską.

W krajach, w których podstawowa opieka zdrowotna stanowi fundament systemu, kontakt z lekarzem POZ ma jedynie część pacjentów – większość spraw rozstrzygają inni profesjonaliści medyczni, działający w ramach zespołu POZ. Jeśli jednak ministerstwo planuje coś z tym zrobić (a wiele wskazuje, że tak właśnie jest), warto przypomnieć prostą zasadę: fundament trzeba najpierw odpowiednio wzmocnić, aby mógł utrzymać zwiększające się obciążenie. Tymczasem na takie wzmocnienie nie ma dziś ani spójnego pomysłu, ani planu – nie mówiąc o środkach.

Są za to zapowiedzi zdecydowanych działań, np. w obszarze szpitalnym, gdzie – według resortu – wciąż dochodzi do fikcyjnych hospitalizacji. Choć przy ograniczeniach w diagnostyce ambulatoryjnej może się okazać, że hospitalizacji – nawet jeśli nie „fikcyjnych”, to z punktu widzenia efektywności zbędnych – będzie więcej. Będzie też – jak zapowiada wiceminister Kęcka – zdecydowane dążenie do konsolidacji.

Pytanie nie za sto, ale za kilkanaście punktów procentowych: kto na nieco ponad rok przed wyborami parlamentarnymi da resortowi zdrowia zielone światło do trudnych społecznie i – jak się wydaje – nie do końca przemyślanych działań? I dlaczego przez osiem miesięcy urzędowania obecnego kierownictwa resortu zapowiedzi te nie zostały zrealizowane? O konsolidacji była mowa wręcz od końca lipca, gdy tylko Jolanta Sobierańska-Grenda objęła urząd, a nawet wcześniej.

Minister: mówię o tym od początku

Na przełomie marca i kwietnia opozycja zapowiedziała nie jeden, ale dwa wnioski o wotum nieufności wobec Jolanty Sobierańskiej-Grendy. Partię Razem oraz Prawo i Sprawiedliwość wiele dzieli, ale w kwestii ochrony zdrowia łączą je trzy rzeczy: wyraźna niechęć do obecnej szefowej resortu oraz – mniej lub bardziej wyrażane – podejrzenia o dążenie do prywatyzacji systemu. Kolejnym wspólnym elementem jest koncepcja „nowego ładu” w ochronie zdrowia, którego fundamentem miałby być zakaz łączenia pracy przez lekarzy w sektorze publicznym i prywatnym – postulat wspierany zarówno przez Adriana Zandberga, jak i Jarosława Kaczyńskiego.

Z zapowiadanych dwóch wniosków prawdopodobnie pozostanie jeden (trudno przesądzić, czy partii Razem uda się zebrać wymagane podpisy), który najpewniej będzie procedowany nie wcześniej niż w maju. Sejmowa arytmetyka jest jednak bezwzględna – minister zdrowia raczej nie musi obawiać się utraty stanowiska. – PiS i Konfederacja nie będą nam układać rządu – podkreślają przedstawiciele koalicji.

Nawet jeśli obecne kierownictwo resortu nie budzi entuzjazmu w samej Koalicji Obywatelskiej, a mniejsi koalicjanci zgłaszają zastrzeżenia do „odpartyjnienia” resortu, głosowanie za wnioskiem oznaczałoby polityczne trzęsienie ziemi. Stawką nie jest więc wyłącznie stanowisko minister zdrowia, ale stabilność całego rządu.

W kluczowych dla systemu i pacjentów wiosennych tygodniach minister pozostawała nieco w cieniu, nie wychodząc na pierwszy plan,  momencie gdy NFZ wdrażał pierwszą falę cięć. Wyraźny wzrost aktywności – wiązany przez komentatorów z polityczną ofensywą PiS – nastąpił po Wielkanocy. Szefowa resortu ogłosiła m.in., że system wymaga gruntownej przebudowy, podkreślając, że mówi o tym od początku swojej kadencji.

Problem w tym, że w wypowiedziach, zapowiedziach i działaniach resortu łatwo się pogubić. Przykład? Wynagrodzenia. W przypadku wynagrodzeń minimalnych – miesiące negocjacji angażujących stronę społeczną i ostateczne fiasko. Teraz temat wraca za sprawą projektu ustawy przygotowanego przez PSL. Kontrakty lekarskie? Jesienią – intensywna ofensywa i zapowiedzi zmian. W listopadzie – wycofanie się z planów wobec świadomości, że ich realizacja w proponowanym kształcie jest niemożliwa.

W międzyczasie pojawiły się kolejne pomysły: limity wydatków na wynagrodzenia w szpitalach czy nowe uprawnienia Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji do przetwarzania danych z umów i ich agregowania do numerów PESEL lub PWZ.

W ciągu zaledwie pół roku pojawił się wysyp inicjatyw, z których żadna – przynajmniej na razie – nie została doprowadzona do końca ani nawet wprowadzona na ścieżkę realizacji. W przeciwieństwie do NFZ: płatnik wdraża to, co zapowiada. Pytanie brzmi: co będzie miało większą siłę oddziaływania na system?

Małgorzata Solecka, dziennikarka portalu Medycyna Praktyczna i miesięcznika „Służba Zdrowia”

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 5/2026