Interwencje przezskórne w kardiologii. Rozmowa z prof. Dariuszem Dudkiem

Z prof. Dariuszem Dudkiem, prezydentem elektem Europejskiej Asocjacji Przezskórnych Interwencji Sercowo-Naczyniowych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, European Society of Cardiology, EAPCI ESC), rozmawia Lidia Sulikowska.

Foto: archiwum

Za dwa lata obejmie pan stanowisko prezydenta EAPCI ESC, jako pierwszy w historii lekarz z Europy Środkowo-Wschodniej. Serdecznie gratuluję. Jakie są główne cele tej organizacji?

To Asocjacja Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, która dba o rozwój naukowy, ale też zajmuje się kwestiami administracyjnymi i organizacyjnymi w obszarze, jak sama nazwa wskazuje, przezskórnych interwencji sercowo-naczyniowych. Mimo iż jest to organizacja europejska, to wychodzi ze swoimi działaniami poza Europę, funkcjonując także w Izraelu, w części Afryki Południowej i Północnej oraz w Indiach.

Do jej zadań należy m.in. opracowywanie wytycznych, organizacja szkoleń i kursów, jak choćby Międzynarodowe Warsztaty Kardiologii Interwencyjnej, które odbywają się przy współudziale EAPCI i Instytutu Kardiologii UJ Collegium Medicum w naszym rodzimym Krakowie. Wydaje też najważniejsze dla środowiska kardiologów interwencyjnych na całym świecie czasopismo naukowe. Ponadto przeprowadza egzamin, który potwierdza umiejętności w zakresie kardiologii interwencyjnej w Europie.  Funkcjonuje on na zasadzie dobrowolności, ale warto się o ten certyfikat postarać, bo jest to dokument, który poświadcza wiedzę międzynarodową w zakresie przezskórnych interwencji sercowo-naczyniowych.

Zabiegi kardiologiczne za pomocą małych cięć, czyli bez otwierania klatki piersiowej, są coraz powszechniejsze. To trend, za którym podąża cała Europa?

Oczywiście, powiem więcej, to proces, który zachodzi na całym świecie. Coraz częściej odchodzi się od operacji klasycznych na rzecz małoinwazyjnych, bo są o wiele mniej traumatyzujące dla organizmu, pacjent krócej przebywa w szpitalu po zabiegu i szybciej dochodzi do zdrowia. Trzeba jednak mieć na uwadze, że ta metoda, przynajmniej na początku jej wdrażania do praktyki szpitalnej, jest droższa, bo trzeba zakupić odpowiedni sprzęt, wyszkolić personel, więc siłą rzeczy najpierw upowszechnia się w krajach bogatszych. Co ciekawe jednak, gdy już zainwestuje się w tę technikę, zapewniając odpowiednie zaplecze i kadry, to w dłuższej perspektywie koszty są porównywalne do operacji klasycznej. Już teraz interwencji przezskórnych jest sporo, a za 10 lat ich liczba znacząco wzrośnie. Dożyjemy czasów, kiedy otwarcie klatki piersiowej będzie rzadkim widokiem na sali operacyjnej.

Zapewne najmniej rozwinięta w tym zakresie jest Europa Wschodnia i Bałkany, najlepiej – kraje Unii Europejskiej. Poproszę jednak o więcej szczegółów. Jak popularne są interwencje przezskórne w poszczególnych krajach? Które zabiegi są standardem, a które wciąż innowacją?

Rzeczywiście, im dalej na wschód, tym sytuacja jest trudniejsza, choć i w obrębie UE są kraje, które mają jeszcze lekcje do odrobienia. Jeśli chodzi o interwencje w obrębie naczyń wieńcowych, to metoda przezskórna niemal na całym kontynencie przechodzi stabilny rozwój. Funkcjonuje już od około 20 lat i zdążyła się zadomowić na dobre, m.in. dzięki intensywnie rozwijanemu programowi „Stent for life” (Stent dla życia w leczeniu zawału serca). Najbardziej w tym zakresie wyróżniają się m.in. Niemcy, Dania czy Czechy, największe deficyty są w południowych obszarach Europy, m.in. Portugali czy Grecji.

O wiele rzadziej wykonywane są małoinwazyjne interwencje pozawieńcowe i strukturalne serca. To nowe obszary zastosowań, dopiero rozwijające się, więc kosztowne, przez co tylko najbardziej rozwinięte kraje mogą sobie na nie pozwolić w odpowiednio szerokim zakresie. Nadal najwięcej wykonuje się interwencji dotyczących zamykania otworu międzyprzedsionkowego typu ASD i PFO. W wielu krajach zabieg tego typu to standard, a ilość wykonywanych zabiegów pokrywa w pełni zapotrzebowanie. Dużo gorzej sytuacja wygląda w przypadku małoinwazyjnego leczenia wad zastawkowych i zamykania uszka lewego przedsionka. Liderami w liczbie wykonywanych zabiegów w przeliczeniu na 1 mln mieszkańców są Niemcy, Szwajcaria, Dania i Francja, reszta Europy musi ich gonić, ale dystans do pokonania jest znaczny.

Jak na tym tle wypada Polska?

Odstajemy od Europy Zachodniej, wciąż jednak jesteśmy liderem Europy Wschodniej. Jednak ta sytuacja może się zmienić, i to na gorsze. Już w 2017 r. spadła liczba wykonywanych przezskórnych zabiegów dotyczących naczyń wieńcowych do poziomu z 2011 r., z kolei w przypadku operacji poza obszarem naczyń wieńcowych nie odnotowujemy żadnego postępu. Źle jest w kwestii leczenia przezskórnego wad zastawkowych. Wszczepiamy ledwie 140 przezskórnych zastawek mitralnych rocznie, a powinniśmy około 3 razy więcej, a zastawek aortalnych – około 25 na 1 mln mieszkańców, choć średnia europejska to ponad 2 razy więcej.

Problemem są, jak zwykle, pieniądze? Może po prostu nasze kadry medyczne nie są jeszcze gotowe?

Największą barierą jest zdecydowanie brak wystarczającego finansowania. W dalszym ciągu operacja na otwartym sercu jest taniej wyceniana niż wykonywana metodą małoinwazyjną. To nieaktualne podejście. Poza tym nasz narodowy płatnik nakłada ograniczenia kwalifikujące do zabiegów przezskórnych. Na przykład w kwestii operacji zamykania uszka lewego przedsionka NFZ nałożył duże obostrzenia, które muszą spełnić pacjenci. Szkoda, bo mamy ponad 20 ośrodków, które są w stanie wykonywać nawet najbardziej innowacyjne metody w zakresie kardiologicznych interwencji przezskórnych, ale ich potencjał nie jest wykorzystywany.

Potrzebne oczywiście byłyby dodatkowe środki pieniężne. Mamy wzorcowy system szkolenia w kardiologii inwazyjnej, szczególnie gdy wprowadziłem z kardiologami certyfikaty umiejętności w kardiologii zabiegowej w 2013 roku. Efekt jest taki, że polska kardiologia nie rozwija się w takim tempie, jak powinna. Moglibyśmy być w gronie najlepszych, ale niestety świat nam coraz bardziej ucieka i jeśli w porę nie wsiądziemy ponownie do tego szybkiego pociągu, odnotujemy straty, które będziemy odrabiać bardzo długo przez następne pokolenia.