Zdarzenia niepożądane: kwestia systemu, a nie winy (foto)

Główny wniosek z badania zaprezentowanego w Naczelnej Izbie Lekarskiej jest jednoznaczny: za większość niepożądanych zdarzeń medycznych odpowiadają błędy systemowe, a nie decyzje konkretnych osób.

W środę 22 kwietnia odbyło się spotkanie prasowe pod hasłem „Bezpieczeństwo pacjenta to kwestia systemu, a nie winy”. Stało się ono przestrzenią do dyskusji o odejściu od kultury karania na rzecz analizy błędów systemowych.

W czasie spotkania zaprezentowano wyniki badania przeprowadzonego przez ekspertów ze Szkoły Głównej Handlowej w warszawskim Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego CMKP (Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Bariatrycznej). Wybór tego ośrodka był nieprzypadkowy, bo – jak podkreślili badacze w raporcie – charakteryzuje się on wysokim poziomem organizacji i rzadkim występowaniem zdarzeń niepożądanych.

Kluczowe wyniki:

• 78 proc. hospitalizacji zawierało sygnały ostrzegawcze – to sytuacje, w których błąd mógł zostać wychwycony zanim doszło do wyrządzenia pacjentowi krzywdy;
• 52 proc. przypadków to problemy w obszarze informacji, dokumentacji i komunikacji, a szczególnie newralgiczne są momenty przekazywania opieki nad pacjentem.

Badanie dowodzi, że bezpieczeństwo pacjenta zależy nie tyle od samych kompetencji personelu, co od organizacji pracy, a główne źródła błędów da się przewidzieć. Większość zagrożeń prowadzących do niepożądanych zdarzeń medycznych ma podłoże systemowe, co oznacza, że to nie człowiek jest ich głównym źródłem. Do najpoważniejszych problemów organizacyjnych zaliczono: brak standaryzacji, przeciążenie kadr oraz częste zakłócenia pracy zespołu.

Eksperci wskazali cztery krytyczne momenty w procesie leczenia, które generują największe ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych:

• przygotowanie pacjenta do zabiegu – ryzyko niepełnej informacji o lekach;
• praca na bloku operacyjnym – rozpraszanie uwagi chirurga;
• logistyka sprzętu – brak standaryzacji;
• przekazanie pacjenta – brak uzyskania kluczowych informacji.

– Nie ma poprawy jakości w ochronie zdrowia bez analizy tego, co się zdarzyło i dlaczego do tego doszło. Wysoki stopień złożoności systemu sprawia, że jest niezwykle dużo czynników, które mogą potencjalnie doprowadzić do błędu. Przyczynia się do tego m.in. stres sytuacyjny czy wielozadaniowość – powiedziała dr hab. Monika Raulinajtys-Grzybek, prof. SGH, a jednocześnie koordynatorka projektu badawczego.

– Skuteczna poprawa bezpieczeństwa pacjentów wymaga zmiany podejścia do błędów. Musimy zbudować kulturę organizacyjną, która ograniczy ryzykowne momenty do minimum. Jako samorząd lekarski od dawna zabiegamy o wprowadzenie systemu no-fault. Apelujemy też o zmianę mentalności w ochronie zdrowia: przestańmy szukać winy konkretnego lekarza czy pielęgniarki. Od 70 do 80 proc. zdarzeń niepożądanych ma charakter systemowy – mówił dr n. med. Łukasz Janowski, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej.

Dr n. med. Artur Drobniak, prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie, podkreślił, że poza Skandynawią podejście human factors wciąż nie jest w Europie powszechne. Inaczej sytuacja wygląda w Stanach Zjednoczonych czy Wielkiej Brytanii, gdzie jakość opieki monitoruje się z dużo większą uwagą ze względu na wysokość odszkodowań wypłacanych przez ubezpieczycieli. – Przestańmy dociekać kto zawinił, a zacznijmy pytać, kto pozwolił, by do tego doszło – zaapelował szef izby warszawskiej.

– Wnioski z tego badania wpłyną na poprawę leczenia pacjentów. To ważne rekomendacje dla każdego szpitala, który chce się zmieniać – powiedział dr n. o zdr. Tomasz Kopiec, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego CMKP.