Konstytucja czy bat? Jak nowa ustawa wpłynie na szpitale?

Ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa może okazać się zarówno konstytucją dla szpitali, jak i legislacyjnym batem do wymuszania posłuszeństwa. Co się zmieni? Co nowe regulacje oznaczają dla lekarzy? – analizuje Mariusz Tomczak.

Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa zawiera część postulatów, które przez ostatni rok określano mianem centralizacji szpitali. Co prawda nie przewidziano w nim nowych form organizacyjno-prawnych, ale to nie znaczy, że nowe przepisy to gra pozorów.

Pandemia jako pretekst

Pandemia daje doskonały pretekst do dokonania zmian w szpitalnictwie. Od 1,5 roku minister zdrowia Adam Niedzielski krytykuje konieczność prowadzenia czasochłonnych, w jego opinii, uzgodnień między szpitalami i różnymi nadzorującymi je podmiotami, zapowiadając, że najwyższy czas skończyć z „wielowładztwem” raz na zawsze.

Radość w powiatach przedwczesna

Rozpoczęcie dyskusji o możliwym przejmowaniu zarządzania szpitalami publicznymi i ich majątkiem spod nadzoru organów stojących na czele województw, powiatów, miast na prawach powiatu i gmin wzbudziło ogromne emocje ponad rok temu. Ta dyskusja wykroczyła poza środowisko zawodowo związane z ochroną zdrowia.

Pojawiło się mnóstwo obaw co do zgodności z konstytucją części pomysłów serwowanych opinii publicznej przez ministra Adama Niedzielskiego i ówczesnego wiceministra zdrowia Sławomira Gadomskiego. Analizy prawne, ale zapewne również rozmowy prowadzone w zaciszu gabinetów wielu najważniejszych osób w państwie, sprawiły, że pomysł na „reformę szpitalnictwa” różni się od tego, czego spodziewano się jeszcze kilka miesięcy temu.

Przede wszystkim nie dojdzie do ograniczenia liczby organów założycielskich, co w praktyce oznaczałoby kolosalne zmiany dla placówek powiatowych. Jeśli projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa wejdzie w życie w brzmieniu, w jakim dosłownie w ostatnich godzinach ubiegłego roku trafił do konsultacji publicznych, nie będzie bezpośredniej ingerencji w strukturę właścicielską. Z biegiem czasu powinno jednak dojść do przetasowań, bo przepisy mają temu sprzyjać.

Agencja Rozwoju Szpitali rozdzieli pieniądze

Nie ulega wątpliwości, że znacząco zmienią się reguły panujące w sektorze publicznego szpitalnictwa, ale wiele będzie zależało od tego, z jaką stanowczością ze swoich uprawnień będzie korzystał powołany przez ministra zdrowia prezes nowo utworzonej Agencji Rozwoju Szpitali. To ona ma dzielić pieniądze na inwestycje pochodzące z budżetu państwa, funduszy unijnych oraz funduszy celowych zarządzanych przez ministra zdrowia.

Prezes ARS zyska sporą władzę. Oczywiście nie wiadomo, czy po wejściu w życie nowych przepisów nie dojdzie do ich zmiany (np. po kolejnych wyborach parlamentarnych, które prawdopodobnie odbędą się jesienią 2023 r., czyli kilka miesięcy po tym, gdy ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa wejdzie w życie), tak jak nie da się przewidzieć, czy sądy, do których mogą występować szpitale i stojące za nimi samorządy niezadowolone z decyzji prezesa ARS nie pokrzyżują częściowo planów resortowi zdrowia.

Kilkaset placówek do oceny

Ustawa, z drobnymi wyjątkami, ma dotyczyć SPZOZ-ów, spółek kapitałowych i instytutów badawczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne. Ocenie Agencji Rozwoju Szpitali ma podlegać 575 placówek (wg stanu na koniec 2020 r.). O ich przyszłości, zwłaszcza tych najbardziej zadłużonych, zacznie faktycznie współdecydować prezes Agencji, opierając się na danych ekonomiczno-finansowych.

W projekcie ustawy nie wskazano żadnych wskaźników jakościowych, choć resort chce, by w przyszłości także i one zostały uwzględnione w ramach dokonywania oceny. Obecnie sektor szpitalny generuje ok. 20 mld zł długów, a zadłużenie wymagalne, tzn. takie, dla którego termin płatności już upłynął, sięga ok. 2,1 mld zł. Jednym z celów ustawy jest wsparcie podmiotów leczniczych w wyjściu na prostą, a na oddłużenie z budżetu państwa trafi 3-3,5 mld zł w ciągu 5 lat.

Zarówno minister Niedzielski, jak i minister Gadomski nie pozostawiają złudzeń – żadna placówka nie otrzyma pieniędzy „za darmo”, ale dopiero po wprowadzeniu zmian pod dyktando ARS, tak by ich efekt nie był krótkotrwały. Mówiąc precyzyjniej – chodzi o wdrożenie planu rozwojowo-naprawczego, którego warunki tworzenia opisano w projekcie ustawy.

Czy da się uciec od stosów dokumentów?

Jak na razie w mediach niewiele uwagi poświęca się temu, że ustawa nałoży na szpitale obowiązek dostosowania działalności do mapy potrzeb zdrowotnych, regionalnych potrzeb zdrowotnych i planów transformacji (służą wdrożeniu kierunków działań zawartych w mapach), a także do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej. Stanie się to ustawowym obowiązkiem, choć wielu komentującym to umyka.

To zrodzi określone skutki – placówki nie będą mogły odwracać się plecami od opasłych urzędniczych dokumentów tworzonych, co warte podkreślenia, częściowo z powodu wymagań narzucanych przez Brukselę. Po wejściu w życie ustawy wiele osób współdecydujących o losach szpitali zacznie je studiować, a jest to dość wymagająca lektura pod względem merytorycznym i objętościowym (przykładowo: mapa potrzeb zdrowotnych na lata 2022-2026 liczy ponad 1,1 tys. stron).

Pierwsza klasyfikacja już za rok

O tym, że pojawi się podział placówek na cztery kategorie (od A do D), resort zdrowia informował od kilku miesięcy, więc nie jest to zaskoczeniem, ale dopiero kilka tygodni temu poznaliśmy szczegóły tego rozwiązania. Ich oceną i kategoryzacją zajmie się Agencja Rozwoju Szpitali.

Do określenia kategorii posłużą cztery stosunkowo prosto obliczane wskaźniki (nie są to tak skomplikowane wzory jak te służące do obliczania ryczałtu w ramach sieci szpitali). Jeden z nich to wskaźnik zobowiązań wymagalnych do przychodów ogółem – wartość mniejsza niż 0,2 proc. ma być przepustką do kategorii A, a przekroczenie 15 proc. będzie równoznaczne ze znalezieniem się w kategorii D.

Obowiązkowo co trzy lata

Ocena podmiotów szpitalnych ma być przeprowadzana obowiązkowo co trzy lata, a po raz pierwszy ARS rozpocznie ją w przyszłym roku. Nastąpi to na podstawie danych za 2022 r., co już teraz spędza sen z powiek osobom zarządzającym szpitalami. Po pierwsze, z uwagi na narosłe w poprzednich latach zadłużenie, tak charakterystyczne dla publicznego szpitalnictwa m.in. ze względu na udzielanie świadczeń medycznych nierentownych a priori.

Po drugie, z powodu szalejącego wzrostu cen energii elektrycznej i ogrzewania, a także rosnących cen zakupu materiałów i usług niezbędnych do codziennego funkcjonowania. Po trzecie, ze względu na pandemię, której skutki odbijają się na kondycji finansowej placówek. Dane za ten rok mogą część z nich „pociągnąć” w dół, chyba że znajdą jakiś cudowny sposób na oszczędności lub pozyskanie dodatkowych pieniędzy.

Najpierw wykonaj, potem złóż zażalenie

Do kategorii A trafią placówki znajdujące się, w oparciu o wskazane w ustawie wskaźniki, w najlepszej sytuacji finansowej. Będą obowiązkowo tworzyć plan rozwojowy, podobnie jak szpitale kategorii B, choć na wniosek tych drugich prezes ARS może również wszcząć postępowanie naprawczo-rozwojowe.

Obligatoryjnie zainicjuje je on wobec placówek kategorii C i D. W „procesie naprawy i modernizacji” kluczową rolę odegra wyznaczony przez szefa ARS nadzorca. To on opracuje projekt planu naprawczo-rozwojowego, przekaże go prezesowi Agencji i zajmie się nadzorem nad jego realizacją.

W sprawach z zakresu modernizacji i poprawy efektywności szpitalnictwa prezes ARS ma wydawać postanowienia podlegające natychmiastowemu wykonaniu. Niezadowoleni będą mogli złożyć zażalenie do Sądu Okręgowego w Warszawie (stanie się on sądem restrukturyzacyjnym dla podmiotów szpitalnych), a po jego rozpatrzeniu – szukać sprawiedliwości przed Sądem Apelacyjnym w Warszawie.

Rządy silnej ręki? Nadzorcy i zarządcy

Jeśli przygotowanie planu naprawczo-rozwojowego nie będzie możliwe lub nie dojdzie do jego realizacji, to szef ARS będzie mógł dokonać zmiany kierownika podmiotu szpitalnego niebędącego spółką kategorii C, a w przypadku szpitala tej kategorii prowadzonego w formie spółki – wydać postanowienie o odebraniu podmiotowi szpitalnemu zarządu majątkiem (sic!) i ustanowieniu zarządcy.

Mówiąc prościej: jeśli między wyznaczonym nadzorcą i dyrektorem lub zarządem szpitala zacznie poważnie zgrzytać, to dotychczasowa kadra zarządzająca zostanie de facto odsunięta od kierowania placówką. Będzie to możliwe również w placówkach kategorii D z tą różnicą, że prezes ARS takie postanowienie może wydać w każdym czasie (sic!) i nie będzie na to przysługiwać zażalenie (placówki kategorii C wniosą je do Sądu Okręgowego w Warszawie). To oznacza, że w szpitalach kategorii C i D ster władzy może dość szybko przejść w ręce osoby wyznaczonej przez szefa ARS.

Prawnicy, ekonomiści czy lekarze?

W tym miejscu pojawia się pytanie, skąd będą rekrutowani nadzorcy i zarządcy, a także kadra kierownicza Agencji Rozwoju Szpitali. Wśród szpitalników rodzą się obawy, że to będą teoretycy, a nie praktycy, mało obeznani ze specyfiką pracy medyków lub w najlepszym razie z doświadczeniem wyniesionym z podlegających resortowi placówek klinicznych, gdzie realia są zupełnie inne niż w szpitalach powiatowych.

Ze środowiska lekarskiego dochodzą pytania, ile osób w kierownictwie ARS będzie posiadało wykształcenie medyczne i czy znajdą się w nim lekarze, czy raczej prawnicy, ekonomiści i spece od zarządzania, którzy każdą złotówkę wydaną na leczenie potraktują jako wydatek i koszt, a nie inwestycję w zdrowie pacjentów.

Koncentracja leczenia specjalistycznego

Celem ustawy jest m.in. zwiększenie dostępu do świadczeń poprzez – i są to założenia kluczowe do zrozumienia istoty planowanych zmian – koncentrację leczenia specjalistycznego, ograniczenie dublowania świadczeń i eliminację konieczności utrzymywania personelu medycznego w części placówek.

Jak czytamy w uzasadnieniu do projektu regulacji, pozwoli to uniknąć konkurowania między szpitalami o pacjentów, kadry medyczne i kontrakty z NFZ, co wiele mówi o potencjalnym wpływie nowych przepisów zarówno na tych, którzy zarządzają placówkami, jak i na tych, którzy diagnozują, leczą i na sto innych sposobów pomagają pacjentom.

„Nadmiarowe koszty działalności podmiotów szpitalnych generuje utrzymywanie nieefektywnie wykorzystywanej bazy, jak również nieuzasadnione faktycznymi potrzebami utrzymywanie przez część podmiotów szpitalnych podwyższonej gotowości” – to zdanie zawarte w uzasadnieniu do projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa wskazuje, gdzie resort dostrzega możliwość „poprawy” tejże „efektywności”.

Cel: zmniejszyć koszty wynagrodzeń

Posłużmy się przykładem: jeśli w 150-tys. mieście lub sąsiadujących ze sobą powiatach obecnie funkcjonują dwa, trzy lub cztery szpitale zabezpieczające lwią część podstawowych potrzeb zdrowotnych lokalnej społeczności, a w każdym są oddziały chirurgii ogólnej i ginekologiczno-położnicze, w jednej z placówek może dojść do likwidacji pierwszego, a w innej – drugiego. Nikt szpitala nie zlikwiduje, ale zmieni się jego profil.

Wydaje się wątpliwe, by w obliczu niedoborów kadrowych ktokolwiek z lekarzy czy pielęgniarek został zwolniony z pracy, ale prawdopodobny jest inny scenariusz: część personelu z likwidowanego oddziału pozostanie w dotychczasowej placówce, choć trafi do oddziału, w którym liczba pacjentów wzrośnie (w związku z likwidacją jego odpowiednika w niedalekim sąsiedztwie), niemniej jednak ktoś może otrzymać propozycję „nie do odrzucenia”, by przenieść się do innej placówki (tej, która przejmie pacjentów ze szpitala, w którym zlikwidowano oddział).

Może to być szpital, do którego lekarz będzie miał znacznie bliżej, dzięki czemu zaoszczędzi na dojeździe do pracy, ale równie dobrze dojazd może się jemu wydłużyć. Odrębną sprawą są wynagrodzenia. Nowe regulacje mają pośrednio oddziaływać na tę sferę, co kierownictwo Ministerstwa Zdrowia oficjalnie sygnalizowało w poprzednich miesiącach. „Rywalizacja o personel medyczny istotnie wpływa na zwiększenie kosztów wynagrodzeń ponoszonych przez podmioty szpitalne” – to zdanie nie znalazło się w uzasadnieniu do projektu ustawy przez przypadek i niewątpliwie jest wskazówką, w jaki sposób projektowana ustawa może wpłynąć na portfele części medyków.

Uczelnia uczelni nierówna

Możliwe, że po wejściu w życie nowych przepisów nie każdy z obecnych szefów szpitali, nawet tych najlepszych, pozostanie na swoim stanowisku. Zgodnie z projektem ustawy kierownikiem podmiotu szpitalnego będzie mogła zostać wyłącznie osoba po zdaniu państwowego egzaminu organizowanego przez ministra zdrowia albo ukończeniu studiów podyplomowych MBA w ochronie zdrowia, choć nie na każdej uczelni.

Okazuje się więc, że dla resortu dyplom dyplomowi nierówny. Innym warunkiem ma być wpis na listę menedżerów prowadzoną przez prezesa ARS. Ponadto ustawa nałoży na szefów szpitali obowiązek kształcenia ustawicznego, z którego mają się rozliczać przed prezesem ARS co rok. Czy to nie zniechęci do ubiegania się o taką posadę?

Sieć pod pręgierzem zmian

Projekt ustawy przewiduje ważne zmiany w funkcjonowaniu sieci szpitali polegające m.in. na ograniczaniu skali finansowania ryczałtowego. Biorąc pod uwagę fakt, że ryczałt stanowi w zasadzie istotę sieci, można powiedzieć, że resort chce na nowo zdefiniować zasady funkcjonowania placówek, ustalone za czasów ministra Konstantego Radziwiłła.

Kwalifikacja do systemu PSZ zostanie uproszczona. Proponuje się rezygnację z wyodrębniania poziomów zabezpieczenia i włączanie do sieci placówek posiadających co najmniej jeden tzw. profil kwalifikujący. W uzasadnieniu do projektu ustawy czytamy, że dotychczasowy model z sześcioma poziomami charakteryzował się mało przejrzystymi kryteriami.

Kolejną istotną zmianą będzie wyłączenie z PSZ świadczeń nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, co ma wynikać m.in. z trudności w zapewnieniu obsady kadrowej. Dojdzie zatem do rezygnacji ze ścisłego powiązania NŚOZ z lecznictwem szpitalnym na rzecz zawierania umów z placówkami zainteresowanymi ich udzielaniem i dysponującymi odpowiednim potencjałem, co oczywiście nie wyklucza podmiotów aktualnie działających w ramach sieci z dalszej realizacji takich świadczeń. Zmiana struktury PSZ oraz kryteriów kwalifikacji nie zmieni poziomu wydatków NFZ.

Mariusz Tomczak