Kontrole NFZ a konsekwencje dla lekarzy

Wyniki kontroli przeprowadzonych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a dotyczących realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w pierwszym kwartale 2015 roku, wykazały, że jedną z trzech najczęściej stwierdzanych nieprawidłowości było zaliczanie przez świadczeniodawców jako hospitalizacji świadczeń, które mogły zostać wykonane w warunkach ambulatoryjnych.

Oczywistym jest, że koszt leczenia szpitalnego jest istotnie wyższy niż koszt leczenia ambulatoryjnego. Tym samym w związku ze stwierdzonymi przez NFZ nieprawidłowościami w tym zakresie oraz zakwestionowaniem sposobu rozliczenia poszczególnych świadczeń, świadczeniodawcy zostali wezwani do zwrotu przekazanych im przez NFZ środków finansowych oraz obciążeni karami umownymi.

Jest to temat istotny z punktu widzenia środowiska lekarskiego, bowiem aktualnie standardem jest wprowadzenie do kontraktów lekarskich klauzul „przerzucających” na lekarzy obowiązek zwrotu sankcji finansowych poniesionych przez świadczeniodawców w związku z wynikami kontroli NFZ.

Warto zatem przyjrzeć się obowiązującym regulacjom prawnym dotyczącym warunków stosowania leczenia szpitalnego.

Artykuł 58 u.ś.o.z. [1], zgodnie z którym: „Świadczeniobiorca ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, na podstawie skierowania lekarza, lekarza dentysty lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne”, konstruuje prawo pacjenta do hospitalizacji, ograniczone jednakże dwoma warunkami.

Po pierwsze, udzielenie świadczenia szpitalnego zasadniczo może odbyć się na podstawie skierowania wydanego przez lekarza lub felczera. Po drugie, cel takiego leczenia obiektywnie nie może zostać osiągnięty w drodze leczenia ambulatoryjnego.

Treść przytoczonego przepisu znalazła również odzwierciedlenie w §11 ust. 5 zarządzenia Prezesa NFZ nr 89/2013/DSOZ z dnia 19 grudnia 2013 roku (z poźń. zm.) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, jak również została uzupełniona dodatkowym wymogiem.

Zgodnie bowiem z §6 w/w rozporządzenia: „udzielenie w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej albo »leczenia jednego dnia«, świadczenia, które kwalifikuje się do realizacji w trybie ambulatoryjnym, winno wynikać ze stanu klinicznego świadczeniobiorcy uzasadniającego jego realizację, szczegółowo udokumentowanego w indywidualnej dokumentacji medycznej”.

Tym samym lekarz decydując przy przyjęciu pacjenta do szpitala o jego hospitalizacji, musi uzasadnić wprost w indywidualnej dokumentacji medycznej zaistniałą potrzebę stanem klinicznym danego pacjenta.

Kwestia wydawałoby się oczywista, a jednak przeprowadzone przez NFZ kontrole od lat wskazują na braki w tym zakresie, ułatwiając tym samym kwestionowanie poszczególnych przypadków leczenia szpitalnego i stosowanie sankcji finansowych wobec świadczeniodawców.

Dokumentacja medyczna musi zatem dostarczać dowodów na zasadność hospitalizacji danego pacjenta i równocześnie rezygnacji z leczenia ambulatoryjnego w danych warunkach. Departament Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ w komunikacie z dnia 7 grudnia 2009 roku przedstawił interpretację przepisu art. 58 u.ś.o.z. w związku z pojawiającymi się wątpliwościami świadczeniodawców.

Centrala NFZ wskazała, że: „Jeżeli w wyniku kontroli (lub innych formalnych działań mających na celu badanie zasadności udzielenia świadczenia) zostanie stwierdzone udzielenie i sfinansowanie ze środków publicznych świadczenia szpitalnego, w przypadku, gdy cel leczenia mógł być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne, za prawidłowe należy uznać zakwestionowanie tego świadczenia i odmowa zapłaty w całości albo żądanie zwrotu całej kwoty zapłaconej za to świadczenie”.

Ponadto, zwrócono uwagę, że są to konsekwencje niezależne od sankcji wynikających z ogólnych warunków umów, tj. kar umownych. Zatem jak uzasadniać w dokumentacji medycznej potrzebę hospitalizacji?

Historia choroby, już w części dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala, powinna wskazywać na taką potrzebę ujawnioną poprzez istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia (§17 ust. 1 pkt 5 r.d.m. [2]) , jak również poprzez rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego (§17 ust. 1 pkt 6 r.d.m.).

Skierowanie obowiązkowo dołącza się do historii choroby (§17 ust.2 r.d.m.). Skoro zatem o zasadności hospitalizacji decyduje stan kliniczny pacjenta, a postanowienia umów zawieranych przez świadczeniodawców z NFZ wymagają jego uzasadnienia w indywidualnej dokumentacji medycznej, momentem decydującym będzie moment przyjęcia pacjenta do szpitala.

Uznanie przez NFZ leczenia w warunkach szpitalnych za zbędne w danych okolicznościach, interpretowane jako nieprawidłowa realizacja umowy, wiąże się z określonymi sankcjami.

Wprowadzają je przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz postanowienia poszczególnych umów zawartych przez świadczeniodawców z NFZ.

W oparciu o te przepisy NFZ uprawniony jest do stosowania następujących sankcji finansowych: zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych oraz kar umownych. Możliwość żądania zwrotu nienależnie przekazanych środków finansowych przewidziana jest wprost w §28 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei dopuszczalność obciążenia świadczeniodawców karami umownymi musi wynikać bezpośrednio z treści umowy o udzielanie świadczeń zawartej z NFZ. Katalog naruszeń, jak również maksymalne wysokości ewentualnych kar umownych szczegółowo zostały opisane w §30 rozporządzenia.

Odnosząc zatem poruszone powyżej zagadnienie do realnych zagrożeń jakie pojawią się dla lekarzy w związku ze stosowaniem przez NFZ sankcji finansowych wobec świadczeniodawców, należy wskazać, że zawierane z lekarzami umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych (kontrakty) w swojej treści niejednokrotnie „przerzucają” na nich odpowiedzialność finansową za stwierdzone nieprawidłowości.

W ten sposób lekarz, na podstawie zawartej umowy, może zostać zobowiązany do zwrotu na rzecz świadczeniodawcy równowartości wszelkich sankcji finansowych zastosowanych przez NFZ w związku z wadliwym wykonaniem lub niewykonaniem warunków umowy zawartej z NFZ, a poniesionych przez świadczeniodawcę.

Mając na uwadze, że kontrole przeprowadzane przez NFZ w danych placówkach obejmują z reguły okresy kilkuletnie, sankcje finansowe za stwierdzone nieprawidłowości mogą okazać się znaczące.

Oczywiście lekarz może odmówić zapłaty, a następnie po skierowaniu przez świadczeniodawcę do sądu pozwu o zapłatę, wykazywać na drodze procesu cywilnego niezasadność zastosowania przez NFZ sankcji finansowych w konkretnych okolicznościach.

Jednakże odnosząc się do poruszonego powyżej problemu zasadności hospitalizacji pacjenta w danym stanie klinicznym, niewątpliwie niezbędna będzie prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna uzasadniająca zaistniałą potrzebę.

Istotne jest zatem zwracanie szczególnej uwagi przy podpisywaniu umów na konstrukcję klauzul, które w swojej treści zobowiązują lekarzy do zwrotu środków finansowych poniesionych przez świadczeniodawcę w związku z wynikami kontroli NFZ. Należy również w każdym przypadku pamiętać o obowiązkach w zakresie kompletnego dokumentowania stanu klinicznego pacjenta, który w przekonaniu lekarza decydował o konieczności hospitalizacji.

Urszula Wójcikiewicz-Pociecha
Adwokat

Przypisy:

1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

„Ignorantia iuris nocet” (łac. nieznajomość prawa szkodzi) – to jedna z podstawowych zasad prawa, pokrewna do „Ignorantia legis non excusat” (łac. nieznajomość prawa nie jest usprawiedliwieniem). Nawet jeśli nie interesuje cię prawo medyczne, warto regularnie śledzić dział Prawo w portalu „Gazety Lekarskiej”. Znajdziesz tu przydatne informacje o ważnych przepisach w ochronie zdrowia – zarówno już obowiązujących, jak i dopiero planowanych.