PTK i PTMN o wskazaniach do refundacji w badaniach obrazowych

Kardiologiczne układy wszczepialne mają duży wpływ na poprawę rokowania pacjentów ze złożonymi postaciami arytmii. Ta metoda terapii zaburzeń rytmu serca, choć skuteczna, niesie ze sobą ryzyko komplikacji, które – ze względu na skalę – stanowią poważne wyzwanie kliniczne.

Foto: archiwum

Badania z zakresu medycyny nuklearnej pozwalają zdiagnozować powikłania wcześniej i bardziej precyzyjnie oraz leczyć je skuteczniej. Dziś pacjenci muszą jednak czekać na nie w długich kolejkach.

– Rozwiązaniem jest aktualizacja wskazań do refundacji w badaniach obrazowych oraz potraktowanie pacjentów z powikłaniami po zabiegach elektroterapii priorytetowo – mówią eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.

Wszczepialne urządzenia do elektroterapii serca

– Arytmie serca o różnym stopniu złożoności występują u zdecydowanej większości chorych kardiologicznych. Rozpoznajemy coraz więcej przypadków arytmii wymagających leczenia, co wiąże się z poprawą dostępności do innych nowoczesnych metod terapeutycznych, wydłużających życie chorych – mówi prof. Maciej Sterliński, kardiolog, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jedną z metod terapeutycznych, wspomagających bezpośrednio lub zapobiegających skutkom groźnych arytmii, jest wszczepianie urządzeń do elektroterapii serca (z ang. Cardiac Implantable Electronic Devices – CIED). Wszczepialne urządzenia do elektroterapii serca dzielą się na:

• stymulatory serca (tzw. rozruszniki), służące do leczenia chorych, u których czynność serca okresowo lub na stałe jest istotnie zwolniona,
• kardiowertery-defibrylatory, czyli urządzenia służące do przerywania groźnych arytmii komorowych impulsem elektrycznym, najczęściej stosowane u chorych z głębokim upośledzeniem funkcji lewej komory serca, głównie po przebytym zawale oraz:
• układy do terapii resynchronizującej, służące do poprawy rokowania i samopoczucia u wybranych chorych z niewydolnością serca.

– Funkcje tych urządzeń w pewnym zakresie mogą się pokrywać, ale stopień ich skomplikowania rośnie w podanej wyżej kolejności – tłumaczy prof. Maciej Sterliński. – W Polsce od kilku lat pacjenci mogą liczyć na bardzo dobrą dostępność urządzeń wszczepialnych do elektroterapii serca, która plasuje nas na wysokim miejscu w Europie. Powoduje to, że w Polsce przybywa chorych z urządzeniami, a dzięki zastosowanemu leczeniu pacjenci mają szansę na dalsze wydłużenie życia – dodaje prof. Maciej Sterliński. Szacuje się, że w Polsce z urządzeniami wszczepialnymi jest nawet 350 tys. osób.

CIED – lepsze rokowania, rosnące wyzwania

– Zastosowanie CIED jest metodą terapeutyczną o jednej z najwyższych skuteczności w poprawie rokowania we współczesnej medycynie. Należy jednak pamiętać, że pacjenci żyjący z urządzeniami wszczepialnymi wymagają długofalowego i bardzo starannego nadzoru. Często posługujemy się określeniem osobo-lat obserwacji: w tym przypadku wzrastająca liczba pacjentów z CIED oraz wydłużający się czas ich życia powodują, że problemy i powikłania, związane z wszczepialnymi urządzeniami, które w obserwacji długoterminowej mogą dotyczyć od 2 do 5 procent osób z takiej populacji, w wyniku skali stosowania tej metody, są istotnym wyzwaniem dla środowiska rytmu serca – mówi prof. Maciej Sterliński.

Występowanie problemów jest zależne od czasu, który upłynął od zabiegu wszczepienia urządzenia, stopnia złożoności układu oraz przebytych zabiegów operacyjnych, mających związek z urządzeniem. Istotny jest także profil ogólny zdrowia pacjenta – na pewne powikłania częściej narażeni są chorzy z cukrzycą, niewydolnością nerek, czy przyjmujący niektóre leki (na przykład sterydy, leki przeciwkrzepliwe).

Sytuacje, które należy mieć na uwadze, opiekując się pacjentami z urządzeniami wszczepialnymi, dzieli się na dwie duże grupy: mające związek z technicznym funkcjonowaniem samego urządzenia oraz problemy wynikające z reakcji organizmu i związane z obecnością sztucznego implantu (miejscowe lub uogólnione procesy infekcyjne, zaburzenia przepływu krwi przez naczynia, przez które przechodzą elektrody układów, zespoły odczynów tkanek, nadwrażliwości lub bolesności okolic wszczepionego urządzenia).

Mogą występować także problemy mieszane, takie jak zmiany parametrów elektrycznych pracy układu, związane z odczynami tkanek serca lub nieadekwatna praca układów, związana z niejednoznaczną interpretacją rytmu serca pacjenta. – Wymienione przykłady problemów mają istotny wpływ na zdrowie pacjentów. Ich efekty mogą być zróżnicowane, począwszy od dyskomfortu, aż do stanów potencjalnie groźnych dla chorych. Do grupy powikłań, które wymagają zdecydowanego i pilnego leczenia, należą powikłania infekcyjne, najczęściej bakteryjne – mówi prof. Maciej Sterliński.

– Problemom tym środowisko kardiologów od wielu lat poświęca wiele uwagi, ponieważ bardzo często objawy powikłań infekcyjnych są niejednoznaczne lub utajone. Szybkie postawienie właściwej diagnozy jest kluczowe dla dalszego postepowania, dlatego w takich przypadkach ważne są precyzyjne procedury diagnostyczne, które pozwolą nam podjąć odpowiednią interwencję – dodaje prof. Maciej Sterliński.

Diagnostyka nuklearna – szybka i precyzyjna

Zgodnie z zaleceniami Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego obecnie do diagnostyki powikłań infekcyjnych niezbędne są techniki izotopowe, takie jak PET (Positron Emission Tomography – Pozytonowa Tomografia Emisyjna) i SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography – Tomografia Emisyjna Pojedynczych Fotonów).

– Badanie PET/CT wykonuje się po podaniu organicznego związku chemicznego: 18F-FDG (fluorodeoxyglukozy), który in vivo jest aktywnie wychwytywany przez aktywowane leukocyty, monocyty-makrofagi oraz limfocyty T CD4+, gromadzące się w miejscach zakażenia – tłumaczy prof. Mirosław Dziuk, kardiolog, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej.

– Wartość tej techniki medycyny nuklearnej jest na tyle duża, że wynik badania PET/CT z zastosowaniem fluorodeoxyglukozy i SPECT z zastosowaniem znakowanych leukocytów, wskazujący na nieprawidłową aktywność wokół miejsca wszczepienia urządzenia, znalazł się wśród kryteriów dużych Uniwersytetu Duke’a dla rozpoznania infekcyjnego zapalenia wsierdzia – dodaje prof. Mirosław Dziuk.

Wartością dodaną obrazowania PET/CT jest możliwość zobrazowania obwodowych incydentów zatorowych i przerzutowych zmian zakaźnych. – PET/CT jest bardzo czułym narzędziem dla rozpoznawania wyżej wymienionych powikłań po wszczepieniu urządzeń do elektroterapii serca. Bardziej swoistym badaniem jest badanie SPECT ze znakowanymi leukocytami – wyjaśnia prof. Mirosław Dziuk.

– Zarówno PET, jak i SPECT znacznie skracają diagnostykę ognisk zapalnych w przypadku niediagnostycznego badania echokardiograficznego. Ma to ogromne znaczenie dla włączenia leczenia lub podjęcia decyzji o ewentualnej operacji. Dokładna diagnoza ratuje życie i pozwala uniknąć wielu niebezpiecznych powikłań. Informacje płynące z PET i SPECT obrazują aktywny stan zapalny i są unikalne w stosunku do badań anatomicznych, takich jak echokardiografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Badania izotopowe wykorzystuje się także do obserwacji odpowiedzi na leczenie przeciwdrobnoustrojowe poprzez znakowanie drobnoustrojów lub niektórych antybiotyków – ich zastosowanie jest więc bardzo szerokie – tłumaczy prof. Mirosław Dziuk.

Badania izotopowe są skuteczne i potrzebne, ale występuje problemem z ich dostępnością. – Badanie SPECT ze znakowanymi leukocytami znajduje się, co prawda, w katalogu świadczeń refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, jednak stosunkowo niewielka wysokość kontraktu w wielu ośrodkach sprawia, że czas oczekiwania pacjentów na wykonanie tego badania jest niekaceptowalnie długi. Chorzy z powikłaniami po zabiegach elektroterapii wymagają pilnej diagnostyki – mówią prof. Maciej Sterliński i prof. Mirosław Dziuk.

– Badanie PET/CT w diagnostyce zapaleń i powikłań infekcyjnych nie znalazło się jeszcze na liście badań refundowanych przez NFZ, pomimo zaleceń towarzystw naukowych i ewidentnych korzyści klinicznych, jakie za sobą niesie. Jako środowisko kardiologiczne jesteśmy przekonani, że rozwiązaniem tego problemu jest zaktualizowanie wskazań do refundacji w badaniach obrazowych oraz potraktowanie pacjentów z powikłaniami po zabiegach elektroterapii priorytetowo. Mogą oni niekiedy mieć podobny stan zagrożenia, jak pacjenci z chorobami nowotworowymi – pilne działanie jest więc kluczowe dla ich zdrowia i życia – podkreślają profesorowie.