Szkolenie, czyli rezydencie ucz się sam (list)

Rezydentura. Magiczne słowo, które powoduje początkowo radość wśród młodych lekarzy dopiero rozpoczynających swoje życie zawodowe, pełnych entuzjazmu oraz zapału do pracy. Szkolenie specjalizacyjne w ramach rezydentury jest uosabiane z wymarzonym miejscem na ziemi.

Foto: Marta Jakubiak

Ustawy, rozporządzenia oraz plan specjalizacji regulujące zasady odbywania szkolenia. Wykaz procedur wymaganych do uzyskania tytułu specjalisty. Wymagania stawiane ośrodkom akredytowanym, wymuszające standard szkolenia i kary za ich nie przestrzeganie.

Kierownik specjalizacji wprowadzający w tajniki sztuki lekarskiej. Młody lekarz wykonujący procedury medyczne i prowadzący pacjentów pod okiem opiekuna specjalizacji. Ordynator oddziału dbający o dobro wszystkich pracowników w tym tych najmłodszych i najmniej doświadczonych – rezydentów.

Stabilne zatrudnienie, nastawione na poszerzanie wiedzy. Wynagrodzenie godne trudów uzyskania tytułu lekarza. Czas pracy oraz wynagrodzenie za dyżury zgodne z kodeksem pracy. To wszystko brzmi jak sen, piękna baśń, z której nikt nie chciałby się obudzić. Ale po krótkim czasie pracy w ramach szkolenia dochodzi do przebudzenia. Co wtedy młodzi lekarze widzą? Jaka rzeczywistość się im ukazuje?

Ten artykuł nie został napisany aby obwiniać kogokolwiek. Jest to apel do młodych lekarzy i do wszystkich osób zaangażowanych w szkolenie specjalizacyjne – obudźcie się! Zacznijmy się szanować jako lekarze, starsi niech szanują młodszych, a zarządzający zaczną przestrzegać wszystkich obowiązujących przepisów.

Sensem szkolenia specjalizacyjnego jest wyszkolenie dobrego lekarza. Aby to osiągnąć ustawodawca przewidział specyficzny tryb nauki powiązany z pracą. Warunkiem niezbędnym, aby osoba szkoląca była dobrze nauczona zawodu, jest ciągły nadzór na szkoleniem. Jak on powinien wyglądać? Każdy sobie wyobraża sytuację, w której młody lekarz na początku pod stałą opieką starszego lekarza wykonuje każdą nową procedurę medyczną.

Nie jest pozostawiany samotnie na izbie przyjęć lub oddziale. Zawsze ma wyznaczona osobę, którą może pytać o radę. Ustawodawca kształtując przepisy regulujące szkolenie specjalizacyjne przewidywał brak odpowiedniej wiedzy oraz doświadczenia młodego lekarza, dlatego przypisał bardzo ważną rolę opiekunowi specjalizacji. Zdarzają się szpitale, w których traktuje się lekarza rezydenta jako osobę uczącą się.

Wychodzi się z prostego założenia i stawia sprawę jasno: na początku nadzorujemy intensywnie i wspomagajmy Twoją pracę, z biegiem czasu ograniczamy nadzór do konsultacji w razie Twoich wątpliwości dotyczących leczenia lub rozpoznania. Jest to przykład idealnego szkolenia, który każdy lekarz pragnąłby zaznać. Ale nie pisałbym tego artykułu, gdyby rzeczywistość w zdecydowanej większości wyglądała tak jak opisana powyżej.

Zatem jak to wygląda na prawdę? Najczęstszym argumentem podnoszonym przez opiekunów oraz zarządzających podmiotami leczniczymi jest fakt posiadania przez lekarza rezydenta pełnego prawa wykonywania zawodu. Uważają oni, że jeżeli posiadasz prawo wykonywania zawodu, to specjalizacja nie jest Tobie potrzebna do pracy na np. izbie przyjęć.

Takie zachowanie to efekt treści artykułu 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który stanowi: „Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich”.

Jest to zapis bardzo ogólny, który chętnie jest wykorzystywany przez zarządzających oddziałami do wykorzystywania lekarzy rezydentów do pracy na każdym odcinku oddziału. Niejeden rezydent przeżył zesłanie na izbę przyjęć bez nadzoru, brak możliwości zasięgnięcia rady starszego kolegi czy niezrozumienie ordynatora dla jego niewystarczającej wiedzy i umiejętności na danym etapie szkolenia. Czy jest to odpowiedzialne postępowanie? Czy osoby decydujące o takich praktykach nie narażają pacjentów na utratę zdrowia i życia? Czy można moralnie ominąć te problemy?

Po rozmowach z lekarzami na różnych etapach rozwoju zawodowego stwierdzam jedno: im starszy lekarz, tym mniej chce się mu pomagać. Są zadowoleni z sytuacji, w której nie muszą mieć dodatkowych obowiązków. Wysyłają młodego i mówią z nutą ironii: „Baw się”, „Masz pełne prawo? To pracuj! Nas Twoje problemy nie interesują”. Trudno oczekiwać od starszych lekarzy, że będą z chęcią pracowali za darmo. Opieka nad lekarzem w trakcie specjalizacji jest darmowa.

Z drugiej strony spójrzmy na kwestię opiekuna specjalizacji od strony prawnej. W dzisiejszych czasach zdecydowana większość lekarzy jest zatrudnionych na umowach cywilnoprawnych, w których szczegółowo są określone ich zobowiązania względem podmiotów leczniczych.

Z mojej wiedzy oraz rozmów wynika jedno: żaden lekarz w swojej umowie nie ma zawartego przepisu nakazującego nadzorowanie szkolenia młodego lekarza w trakcie specjalizacji, jeżeli zostanie on wskazany jako kierownik specjalizacji przez zarządzającego oddziałem/ordynatora oddziału. Co taki stan prawny powoduje?

Z racji, że podmiot leczniczy nie ma podpisanej umowy na świadczenie takich usług z lekarzem, nie jest on prawnie zobowiązany do pełnienia takiej funkcji. Zatem to stanowisko to w 99 proc. fikcja. Od dobrej woli lekarza zależy, jak będzie angażował się w szkolenie młodego kolegi. Czy o taki stan prawny i realny chodziło ustawodawcy?

Dokumentem opisującym i określającym warunki szkolenia specjalizacyjnego jest program specjalizacji. W oparciu o jego założenia ma szkolić się młody lekarz. Ten dokument ma być gwarantem jakości szkolenia i jego ujednolicenia na terenie całej Polski. To wszystko szlachetne słowa. Czy mają one potwierdzenie w rzeczywistości? Podam kilka przykładów przeczących tej tezie.

Pierwszy z nich to młoda lekarka, która w swoim ośrodku nie może wyrobić zabiegów i operacji. Ordynator oddziału mówi, że to jej problem. Ale czy na pewno to jest problem szkolącego się lekarza? Wnikliwa lektura programu specjalizacji ukazuje zupełnie inną sytuację.

Niewykonanie przez szkolącego się lekarza procedur jest problemem placówki, która uzyskała akredytację na szkolenie. Jest to wyraźnie wskazane w warunkach, jakie musi spełnić podmiot chcący realizować szkolenie specjalizacyjne lekarzy. Kolejny przykład z życia wzięty: lekarz rezydent zostaje dopuszczony do dyżurowania przez kierownika specjalizacji.

Integralną częścią szkolenia specjalizacyjnego są dyżury medyczne. Młody lekarz pragnie rozpocząć dyżury od dyżurów towarzyszących. Zgłasza taką prośbę do dyrekcji szpitala. Otrzymuje odpowiedź, że w tym szpitalu takiej formy realizowanie dyżurów płatnych się nie realizuje. Jest to niezgodne z planem specjalizacji, który tego rodzaju formę dyżurów zakłada, ale również z ustawą o zawodach lekarza i lekarza dentysty dopuszczającej sytuacji, w której lekarz nie otrzymuje wynagrodzenia za dyżur medyczny.

Najciekawsza sytuacja powstała w momencie, kiedy owy młody lekarz poinformował dyrekcję, że może dyżurować w ciągu tygodnia maksymalnie 10 godzin 5 minut zachowując ustawowe okresy odpoczynkowe np. 11 godzin w ciągu dnia. Lekarz odbywał szkolenie w nowym trybie (tzw. modułowym), który zmienił i ściśle określił zasady dyżurowania oraz pracy lekarza.

Zadam zatem pytanie nadzorującym szkolenie specjalizacyjne: kto z Państwa przeczytał nowe programy? Czy zdajecie sobie Państwo sprawę, że doszło tam do znaczących zmian? Systemy stary i nowy nie są identyczne. Podmiot leczniczy nie może według prawa odmówić lekarzowi rezydentowi dyżurowania zgodnie z jego programem specjalizacyjnym.

Jeżeli lekarz zostanie dopuszczony do pełnienia dyżurów medycznych to dyrekcja placówki musi umożliwić realizację tego punktu programu specjalizacji oraz wypłacić wynagrodzenie za tę pracę. Podpisanie klauzuli opt-out jest dobrowolne. Zatem rezydent nie może zostać przymuszony do jej podpisania.

Kolejnym przykładem niesprawiedliwości przepisów obowiązujących jest sytuacja, w której różnicują one lekarzy rezydentów zatrudnionych do pełnienia dyżurów medycznych w zależności od roku rozpoczęcia pracy. Jest to niezgodne z kodeksem pracy.

Aktualizacja ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów z dnia 18 października 2010 r. (Dz.U. Nr 198, poz.1320) pozwala na zawarcie z lekarzem w trakcie szkolenia specjalizacyjnego umowy cywilnoprawnej (np. zlecenie lub o dzieło) na pełnienie dyżurów medycznych, pomimo istniejącego między stronami stosunku pracy w ramach umowy o pracę.

Paradoksem jest to, że rezydenci przed wejściem w życie tych przepisów podpisali umowę na pełnie dyżurów w ramach umowy o pracę. Powoduje to następujący problem: dwie osoby pracujące w tym samym wymiarze godzin, wykonujący ten sam wymiar pracy, otrzymują różne wynagrodzenia. Różnica ta wynika np. z tego, kto kiedy się urodził lub ukończył studia.

Powoduje to niezadowolenie oraz rozgoryczenie całego środowiska młodych lekarzy. Należałoby także zadać pytanie: czy nie dochodzi do sprzeczności z przepisami ustawy zasadniczej z powodu występowania wyraźnej dyskryminacji grupy lekarzy? Konstrukcja regulacji ochronnych dotyczących czasu pracy, w tym zasad ustalania wymiaru tego czasu, przestrzegania norm dobowych i średnio tygodniowych, a także odpoczynków, sugerują dopuszczalność zawierania z pracownikiem tylko jednej umowy o pracę.

Zauważył to Sąd Najwyższy wyroku z dnia 13 marca 1997 r. (sygn. akt I PKN 43/97, OSNP 1997/24/494) wyjaśniając, że zasadą jest pozostawanie stron w jednym stosunku pracy, choćby nawet przedmiotem pracowniczego zobowiązania był rodzaj pracy szeroko określony nazwą kilku zawodów lub specjalności czy funkcji.

Wyraził w nim ponadto pogląd, iż założenia, które leżą u podstaw stosunku pracy oraz potrzeba ochrony interesów pracownika, polegającej na ustaleniu limitów i ograniczeń w przedłużaniu dobowego, tygodniowego i rocznego czasu pracy, prowadzą do wniosku, że z tym samym pracodawcą, w zakresie wykonywania pracy tego samego rodzaju, pracownika może łączyć tylko jedna umowa.

Przepisy ustalające maksymalne normy czasu pracy oraz określające warunki świadczenia pracy w godzinach nadliczbowych mają charakter bezwzględnie obowiązujący w tym znaczeniu, że nie mogą być one przekraczane, nawet jeżeli pracownik w danym przypadku się na to godzi, czy uważa, że leży to w jego interesie.

Podobnie w wyroku z dnia 14 lutego 2002 r. (sygn. akt I PKN 876/00, OSNP 2004/4/60) Sąd Najwyższy stwierdził, że: „W razie wykonywania na rzecz pracodawcy kilku rodzajów pracy podporządkowanej należy domniemywać, że strony łączy jeden stosunek pracy.”.

W uzasadnieniu podkreślił, iż: „(…) przy wykonywaniu na rzecz tego samego pracodawcy nawet kilku rodzajów podporządkowanej pracy domniemanie przemawia za istnieniem jednego stosunku pracy, choćby charakteryzującego się odpowiednio złożoną konstrukcją przedmiotu zobowiązania i struktury swojej treści”. Dotyczy to nie tylko pracy wykonywanej na podstawie umowy o pracę ale także na innych podstawach prawnych.

Z orzecznictwa Sądu Najwyższego wynika, że zawarcie z pracownikiem drugiej umowy o pracę jest możliwe w przypadku, gdy rodzaj wykonywanej na jej podstawie pracy jest inny niż w ramach pierwszego stosunku pracy. Jednak pracodawca nie może dopuścić do naruszenia przepisów o czasie pracy oraz o wynagrodzeniu w godzinach nadliczbowych.

Już w uchwale z dnia 12 marca 1969 r. (sygn. akt III PZP 1/69, OSNC 1969/11/197) Sąd ten stwierdził, że pracodawca, który zatrudnia pracownika poza normalnymi godzinami pracy, obowiązany jest za tę pracę płacić wynagrodzenie jak za pracę nadliczbową, chyba że jest ona wykonywana na podstawie odrębnej umowy, obejmującej rodzajowo zupełnie inne czynności.

W przeciwnym razie mielibyśmy, zdaniem Sądu Najwyższego, wyrażonym w uchwale z dnia 12 kwietnia 1994 r. (sygn. akt I PZP 13/94, OSNP 1994/3/39), do czynienia z próbą obejścia przepisów o czasie pracy i wysokości wynagrodzenia za godziny nadliczbowe.

Jak rozstrzygnięto w powołanym wyroku: „Umowa zlecenia zawarta przez zakład pracy z (…) zatrudnionym w pełnym wymiarze czasu pracy, przewidująca wykonywanie przez niego po godzinach pracy – za ustalonym w niej wynagrodzeniem – pracy tego samego rodzaju, co określony w umowie o pracę, stanowi umowę uzupełniającą umowę o pracę (…).”.

Lekarze rezydenci w trakcie dyżuru medycznego odbywają tę samą czynność jak podczas normalnego czasu pracy. Sąd Najwyższy uchwałami z dnia 6 listopada 2014 r., orzeczonej w składzie siedmiu sędziów o sygnaturze akt I PZP 2/14, przyjął, że lekarzowi po odbytym dyżurze nie można odebrać pieniędzy za tzw. wejście po dyżurze.

Należy przytoczyć najnowsze treści wyroków Sądu Najwyższego z dnia 22 czerwca 2014 r. (sygn. II UK 447/13 i II UK 482/13),w których jednoznacznie stwierdził, że niedozwolone jest zawieranie odrębnych umów na pełnienie dyżurów medycznych przez podmioty medyczne z pracownikami (np. lekarzami) zatrudnianymi na podstawie umowy o pracę. Tylko i wyłącznie na powyższych zasadach lekarze rezydenci mogą realizować dyżury medyczne w ramach specjalizacji.

Mam nadzieje, że po przeczytaniu tego artykułu część osób odpowiedzialnych za szkolenie specjalizacyjne zastanowi się nad sposobem jego realizowania. W artykule poruszono tylko wybrane aspekty. Problem jest dużo bardziej szczegółowy. W tym miejscu chciałbym zachęcić lekarzy w trakcie szkolenia: walczcie o swoje prawa! Nie jesteście tanią siłą roboczą służącą do wypełniania dokumentów!

W Polsce powoli narasta niezadowolenie związane z problemami podczas kształcenia. Z racji wprowadzenia nowych specjalizacji i związanych z tym niedociągnięć należy jak najszybciej rozpocząć naprawdę obecnego stanu. Przykłady walki o swoje prawa widoczne są w Gdańsku, Szczecinie czy Gorzowie Wielkopolskim.

Czas na zmiany. W tym miejscu chciałbym prosić Ministra Zdrowia, pana doktora Konstantego Radziwiłła, o jak najszybsze rozwiązanie problemów wikłających szkolenie specjalizacyjne w Polsce.

Michał Bulsa
Wiceprzewodniczący ds. lekarzy
Koło Młodego Lekarza
Okręgowej Rady Lekarskiej w Szczecinie

List nie dotyczy warunków odbywania rezydentury w ośrodku, w którym szkolenie odbywa autor artykułu. Problematyka poruszana w nim jest wynikiem rozmów z wieloma lekarzami zaangażowanymi w proces szkolenia specjalizacyjnego. 

(list do redakcji)