Założenia strategii NFZ na lata 2019-2023. Zmiana czy przełom?

Mimo starań stworzenia przez NFZ nowoczesnego strategicznego dokumentu, które należy docenić, przedstawiona do konsultacji propozycja Założeń Strategii NFZ na lata 2019-2023 nie spełnia oczekiwań, jakie w niej można było pokładać.

Foto: Marta Jakubiak

Dokument rozpoczyna od wysokiego C przywołującego fundamenty New Public Management (NPM) – metody zarządzania administracją publiczną, która adaptuje najlepsze praktyki zarządzania wypracowane w sektorze prywatnym, przenosząc administrację ze starego modelu administrowania zasobami do współczesnego nam zarządzania wartościami.

Pierwszym z filarów NPM jest rozdzielenie decyzji politycznych od operacyjnych, podobnie jak polityka właścicielska podmiotów prywatnych odróżnia się od polityki zarządczej ich naczelnego kierownictwa. Drugim filarem jest skupienie zarządzania na osiąganiu zamierzonych rezultatów, które wypełniając oczekiwania interesariuszy są jednocześnie zgodne z kierunkami przyjętej polityki.

Tak jak w sektorze prywatnym, tak w publicznym, największym zagrożeniem dla zarządzania poprzez nawet najbardziej skrupulatnie określone cele jest utrata z pola widzenia szerszej perspektywy. Przejawia się to skupieniem na wypełnianiu zadań, kontroli mierników i osiąganiu punktowych sukcesów, które nie przekładają się jednak na oczekiwane wartości.

Typowym, wciąż aktualnym przykładem horyzontalnego wyzwania stojącego przed administracją publiczną, wartym przywołania w kontekście strategii NFZ, jest tzw. dylemat bibliotekarza. Opisuje go prof. Mark Moore w klasycznej już monografii „Creating Public Value: Strategic Management in Government”.

Dylemat ten znany pod angielskim tytułem „The Town Librarian and the Latchkey Children” dotyczy misji biblioteki publicznej w pewnym miasteczku, która zderza się z potrzebami dzieci, które nie mając co ze sobą zrobić, oblegają pomieszczenia biblioteki każdego dnia po zajęciach szkolnych, a przed powrotem rodziców do domu. Dzieci, jak to dzieci, rujnują pracę biblioteki, wpływają na jej zadania, a w efekcie przeszkadzają w wypełnianiu zadanej misji, z której bibliotekarz jest rozliczany.

Pytanie postawione przez Moore’a brzmi: jak ma się ów bibliotekarz zachować – pomagać dzieciom wypełniając ważne zadania publiczne? Nie został jednak do tego powołany, co grozi niezadowoleniem tych, którzy z biblioteki chcą korzystać w celach, w których została ustanowiona. Przerzucić problem na szkołę, odmówić dzieciom wstępu i skupić się na swoich zadaniach? To z kolei zrodzi niezadowolenie rodziców i zagraża bezpieczeństwu pozostawionych bez opieki dzieci.

Czy podjąć inicjatywę i wspólnie z innymi interesariuszami poszukiwać rozwiązania problemu? Moore wskazuje, że niestety wertykalna organizacja struktur administracji publicznej, rozliczanie poprzez silosowo formułowane cele, przeszkadza horyzontalnemu myśleniu, a w efekcie nie wspiera skuteczności misternie plecionego planu zadań publicznych. Przedstawione do konsultacji założenia strategii są znamiennym przykładem dylematu bibliotekarza.

Na usprawiedliwienie dodajmy, że nie jest to problem ani tylko NFZ, ani tylko Polski, tylko ogólny administracji publicznej, dotykający nawet najbardziej cenione pod tym względem kraje. Jak twierdzi prof. Jocelyne Bourgon, była prezydent Canada  School  of  Public  Service, a także  Commonwealth  Association  for  Public  Administration and Management, „klasyczny model administracji publicznej, nawet w zrewidowanym ujęciu NPM, nie oddaje w wystarczającym stopniu realiów praktyki służby publicznej”. Potrzeba nowego podejścia, nowych bardziej holistycznych idei.

Proponowana w strategii NFZ metodologia BSC jest sama w sobie doskonałą metodą zarządzania – pod jednym wszakże warunkiem – gdy obejmuje całość zagadnień, spogląda szeroko na problemy, do których rozwiązania został NFZ powołany i wyznacza w sposób czytelny kompletny zbiór priorytetów. O czytelności piszę poniżej.

Co do kompletności, zagadnienia, jakie wymykają się uwadze proponowanej strategii dotyczą kwestii przekraczających co prawda kompetencje wyizolowanego NFZ, jednak wymagają uwzględnienia w mapie celów w formie horyzontalnych platform inicjatywy i współpracy. A nawet jeśli nie będą możliwe do opisania ze względu konieczną inicjatywę gospodarza systemu opieki zdrowotnej umiejscowionego w Ministerstwie Zdrowia, to strategia, cele i mierniki powinny tworzyć czytelne ramy, jak takie zagadnienia rozwiązywać, aby nie popaść w dylemat bibliotekarza. Tego tu zabrakło.

Co do czytelności celów spójrzmy na nie idąc po mapie od samej góry:

1. Sformułowana w ramach misji NFZ „jakość i dostępność świadczeń opieki zdrowotnej oraz efektywność gospodarowania środkami publicznymi” nie w pełni odzwierciedla nadrzędną zasadę potrójnego celu (ang. Tripple Aim), która mówi o klinicznej jakości leczenia, standardzie opieki i efektywności ekonomicznej.
2. Schodząc na poziom interesariusza, co do zasady nie należy mieszać na mapie celów jakości klinicznej i standardów obsługi. Tymczasem jakość kliniczna staje tu we fragmencie ramie w ramię z dostępnością w ramach celu nr 2, gdzie właściwie powinna mieć miejsce wyłącznie dla siebie. Jej natomiast kluczowe elementy, takie jak rejestry medyczne i ocena jakości w procesie kontraktowania wplecione są w cel nr 1 standard obsługi pacjenta, gdzie giną przytłoczone masą zupełnie innych celów.
3. Kolejny fragment obejmujący kwestie jakości, dotyczący premiowania ośrodków, w których opieka nad pacjentem jest zgodna ze standardami opracowanymi przez NFZ, pojawia się w celu nr 4 dotyczącym zawierania i rozliczania umów oraz celu nr 5 dotyczącym efektywności wydatkowania środków publicznych. Rozczłonkowanie tak istotnego celu, który na dodatek jest częścią misji, nie służy jego realizacji. Fakt, że wpiszemy taki cel niemalże w każdy priorytet, nie uczyni go silniejszym. Taki cel zasługuje na odrębne potraktowanie.
4. Dodać należy, że w warstwie interesariuszy pominięto partnerów merytorycznych NFZ, jakimi są ustawowo umocowani dziedzinowi konsultanci krajowi, Naczelna Izba Lekarska oraz Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych. Generalnie profesjonaliści medyczni zostali włączeni do innych grup i zadań, a pełnią oni oddzielną rolę w otoczeniu NFZ.
5. Niżej, w perspektywie procesów, brak bodajże najważniejszego procesu, od którego wszystkie inne są uzależnione. Jest nim implementowanie polityki zdrowotnej poprzez zarządzenia Prezesa NFZ, co w szczególności dotyczy kluczowych zarządzeń o warunkach realizacji świadczeń. To właśnie te zarządzenia przekładają się na jakość, efektywność, standard obsługi pacjenta.
6. Słabością natomiast dwóch najniższych warstw – rozwoju i finansów – jest ich skupienie na wewnętrznych sprawach płatnika. To temat na dłuższą dyskusję, ale co do zasady priorytety w metodzie BSC, aby były skutecznie realizowane, powinny na mapie powiązań wypływać z najniższych warstw. Tu nie ma takich wyraźnych bezpośrednich zależności.

Na koniec tych rozważań warto chyba powiedzieć o roli przywództwa. Trudno ją dostrzec w proponowanej strategii. A przecież przywództwo to fundament BSC, jak i innych kluczowych metodologii sektora publicznego. Występuje np. w stosowanej w polskiej administracji Common Assessment Framework, czy Management Accountability Framework. Potwierdzenie, na poziomie strategii, roli silnego przywództwa NFZ byłoby silnym wsparciem mądrego zarządu.

Podjęcie wyzwania zbudowania nowoczesnej strategii jest dowodem mądrego podejścia. Warto jednak, aby autorzy strategii spojrzeli krytycznie na znane doświadczenia dojrzałych państw, które dostrzegając wartość NPM w połączeniu z nowoczesnymi podejściami MAF/CAF doświadczyli nowych wyzwań i nowych problemów, które przyniosła gospodarka i społeczeństwo XXI wieku. Warto także, aby na poziomie technicznym zaadresowali raz jeszcze transpozycję misji na mapę celów BSC, szczególną wagę przykładając do prymatu potrójnego celu.

Robert Mołdach
IZiD