Centralizacja szpitali? Co to znaczy?
Za sprawą rozpoczętych na polecenie ministra zdrowia prac nad koncepcją restrukturyzacji szpitali, powrócił spór o to, czy tworzących je organów nie jest za dużo. Czy dojdzie do zmiany struktury właścicielskiej szpitalnictwa? – pyta Mariusz Tomczak.
Placówki powiatowe i wojewódzkie stanowią większość szpitali w naszym kraju. Nie brakuje opinii, że współpraca pomiędzy ich organami tworzącymi w wielu częściach kraju pozostawia sporo do życzenia. Sytuację komplikuje wyścig o pieniądze oraz konkurencja o pacjentów i kadry, przybierająca w niektórych regionach niepokojący charakter.
W ostatnich latach w czasie konferencji branżowych często pojawiały się głosy, że konsolidacja uprawnień właścicielskich w przypadku placówek samorządowych sprzyjałaby optymalizacji wykorzystania ich bazy materialnej i kadrowej oraz koordynacji opieki zdrowotnej, ale były również odmienne zdania, że ewentualna zmiana właściciela w niczym nie pomoże, a okaże się jedynie fatalną reakcją na dobrze zdiagnozowany problem.
Koordynacja kuleje
W ponad 180-stronicowym raporcie „System ochrony zdrowia w Polsce – stan obecny i pożądane kierunki zmian” Najwyższa Izba Kontroli zarekomendowała wprowadzenie skutecznych mechanizmów koordynacji polityki zdrowotnej na szczeblu województwa, tak aby wyeliminować nieefektywne wykorzystanie zasobów w regionach.
„Dotychczasowe 20-letnie próby skoordynowania działań pomiędzy różnymi podmiotami leczniczymi oraz ich organami właścicielskimi nie przyniosły pozytywnych rezultatów w postaci koordynacji procesu leczenia i efektywnego gospodarowania środkami publicznymi. W wielu przypadkach na tym samym terenie występują podmioty lecznicze udzielające identycznych świadczeń, co prowadzi do zmniejszenia jednostkowych kontraktów NFZ zawieranych z tymi podmiotami i pogorszenia ich sytuacji finansowej” – wskazała NIK.
Raport w 2019 r. zatwierdził ówczesny prezes NIK Krzysztof Kwiatkowski, wieloletni samorządowiec, a od kilkunastu miesięcy senator niezwiązany z obecnym obozem władzy, co wydaje się warte podkreślenia, bo o konieczności dokonania reformy szpitalnictwa mówi się zarówno w kręgach związanych z rządem, jak i opozycją.
Podobne postulaty co w raporcie NIK, znalazły się w podsumowaniu ponad rocznej dyskusji ekspertów w ramach debaty „Wspólnie dla Zdrowia”, która została zainicjowana zaraz po objęciu urzędu ministra zdrowia przez Łukasza Szumowskiego. Wydaje się jednak mało prawdopodobne, aby wśród licznej rzeszy osób związanych z ochroną zdrowia osiągnięto konsensus co do kierunku zmian w szpitalnictwie.
Przejęcie własności
Od niedawna toczą się prace nad koncepcją „centralizacji” szpitali, co – jak przyznał minister zdrowia Adam Niedzielski – miałoby oznaczać „przejęcie własności nad nimi przez m.in. Skarb Państwa”.
– To pomysł najpoważniejszy – powiedział w jednym z wywiadów, dodając, że szpitale powiatowe rozważane są jako te, które w pierwszej kolejności powinny zostać poddane zmianom w zakresie zasad funkcjonowania czy właścicielstwa. – Muszę zastrzec, że to jest jedna z opcji. Uznaję ją za najbardziej prawdopodobną – podkreślił minister.
Od kilku tygodni pojawiają się głosy o planowanym „zamachu” na pieniądze należące do wspólnot lokalnych. Związek Powiatów Polskich wydał stanowisko, w którym wyraził obawy, że szpitale powiatowe mogą stać się „kozłami ofiarnymi wieloletnich zaniedbań, za które odpowiedzialność ponoszą kolejni ministrowie zdrowia”.
Włodarze powiatów i miast na prawach powiatu oraz władze samorządów wojewódzkich zaczęli publicznie wyliczać, ile pieniędzy zainwestowano w spłatę zobowiązań podległych im placówek, zakup nowoczesnego sprzętu, utrzymanie i rozbudowę infrastruktury szpitalnej oraz remont budynków, które – co nie pozostaje bez znaczenia w tej dyskusji – nierzadko stanowią własność samorządu i są tylko oddane w zarząd SPZOZ-om lub spółkom. A nie są to małe kwoty.
„Powrót do PRL-u”?
Marszałek Adam Struzik przypomniał, że w ciągu ostatnich 20 lat na modernizacje i doposażenie szpitali marszałkowskich samorząd woj. mazowieckiego przeznaczył ponad 2 mld zł, a jak podkreślił prezydent Rafał Trzaskowski, z kasy m.st. Warszawy do 10 szpitali trafiło 1,6 mld zł w ciągu ostatniej dekady.
Prezydent Jacek Majchrowski w liście do szefa rządu napisał, że przez 21 lat Kraków przeznaczył łącznie 329,2 mln zł na potrzeby podmiotów leczniczych, co łącznie stanowi 75 proc. wszystkich nakładów inwestycyjnych poniesionych przez te placówki. Z kolei prezydent Sopotu Jacek Karnowski wskazał, że budowa niedawno oddanego do użytku Centrum Geriatrii Pomorskiego Centrum Reumatologicznego uszczupliła budżet miasta o 12,6 mln zł. Takie przykłady można mnożyć.
W mediach zaroiło się od kasandrycznych wizji. Czy, jak ostrzegają niektórzy, czeka nas „powrót do PRL-u” i wzorowanie się na pomysłach komisarza lekarza Nikołaja Siemaszki? Czy nastąpi dryfowanie w kierunku scentralizowanego modelu organizacji i finansowania ochrony zdrowia? Dojdzie do nacjonalizacji części szpitali połączonej z przejmowaniem majątku powiatów, miast i województw? A może powstanie państwowy holding szpitalny, który „wykupi” część samorządowych podmiotów leczniczych i ich długi?
Obietnice wyborcze PiS
Do PiS należą osoby o stosunkowo zróżnicowanych poglądach, niemniej w szeroko rozumianym obozie władzy są obecne silne oczekiwania dotyczące zwiększenia ingerencji państwa w różnych dziedzinach życia społeczno-gospodarczego. Bez trudu odnajdziemy je w wypowiedziach czołowych polityków, na czele z prezesem Jarosławem Kaczyńskim.
W PiS nie brakuje głosów, że władza wykonawcza powinna przejąć większą odpowiedzialność również w obszarze ochrony zdrowia, co mogłoby pociągać za sobą uszczuplenie części zadań w zakresie polityki zdrowotnej realizowanych dotąd przez jednostki samorządu terytorialnego. Od wielu lat takie postulaty formułowane są w dokumentach programowych PiS.
W programie z 2014 r. odnajdziemy niezwykle ważne zdanie oddające istotę myślenia przynajmniej części najważniejszych polityków tej partii w zakresie ochrony zdrowia, dzięki któremu łatwiej zrozumieć przyczyny niektórych decyzji rządu i kolejnych ministrów zdrowia w ostatnich latach: „Odpowiedzialność za bezpieczeństwo zdrowotne Polaków to ostatecznie odpowiedzialność publiczna, polityczna, a więc przede wszystkim odpowiedzialność rządu, administracji samorządowej, polityków”.
W pewnym sensie tę myśl rozwinięto w kolejnym programie partii, z którym wystartowała do wyborów parlamentarnych w 2019 r.: „Publiczna opieka zdrowotna jest prawem każdego obywatela, dlatego Prawo i Sprawiedliwość stoi na stanowisku, że zdrowie nie jest towarem, który podlega wyłącznie prawom wolnego rynku, a dobrem, które powinno być chronione przez państwo. Współistnienie sektora publicznego i prywatnego nie zwalnia państwa z dbałości o dostępność i jakość usług oferowanych przez publiczną służbę zdrowia”.
Wzmocnić wojewodę, czyli rząd
Kilka lat temu szykująca się do powrotu do władzy partia Jarosława Kaczyńskiego zapowiadała, że na poziomie województw za finansowanie świadczeń powinni odpowiadać wojewodowie, którzy – jak wiadomo z konstytucji – są przedstawicielami Rady Ministrów w województwach. „To oni kontraktować będą świadczenia w instytucjach systemu i rozliczać ich wykonanie” – zapowiadał PiS w programie z 2014 r. i choć po wygranych wyborach do urzeczywistnienia tej wizji nie doszło, podjęto próbę wprowadzenia jej w życie.
Kiedy jesienią 2015 r. urząd ministra zdrowia objął Konstanty Radziwiłł, zapowiadał, że zdecydowana część kompetencji likwidowanego NFZ trafi w jego ręce, a rolę płatnika, kontraktującego i rozliczającego świadczenia opieki zdrowotnej, od 2018 r. zaczną pełnić nowo utworzone wojewódzkie urzędy zdrowia.
Miały to być zupełnie nowe podmioty, istniejące niezależnie od urzędów wojewódzkich, nadzorowane przez ministra zdrowia, a ich dyrektorzy powoływani byliby na wniosek wojewody. Wojewódzkim urzędom zdrowia przypadłaby część obowiązków wykonywanych przez oddziały wojewódzkie NFZ, a koncentrowałyby się one m.in. na finansowaniu ochrony zdrowia na szczeblu wojewódzkim, kontraktowaniu części zakresów świadczeń oraz nadzorowaniu działań szpitali.
Ostatecznie tak się nie stało, porzucono postulat likwidacji NFZ (w 2020 r. zmieniła się jednak jego struktura organizacyjna w wyniku tzw. pionizacji), weszła w życie ustawa o sieci szpitali, a następca ministra Konstantego Radziwiłła, Łukasz Szumowski, do tego tematu nie wracał, ale część pomysłów wniesionych do debaty publicznej przez tego pierwszego zapewne kiełkowała w głowach niektórych decydentów.
Determinacja ministra zdrowia
Wybuch pandemii sprawił, że priorytetem stała się walka z COVID-19. Zdaniem obecnego szefa resortu zdrowia unaoczniła ona, że struktura własnościowa polskiego szpitalnictwa objawia się rozproszeniem zasobów i brakiem koordynacji, co stanowi jeden z „metaproblemów”, powoduje „bałagan organizacyjny” i uderza w pacjentów. – Szpitale istniejące obok siebie konkurują swoją ofertą, a nie współpracują, nie dzielą się zakresami usług – mówi minister Adam Niedzielski.
23 grudnia powołał „Zespół do spraw przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne”. W styczniu odbyły się jego cztery posiedzenia, ale prace trwają także w formie kontaktów roboczych członków zespołu.
Są nimi pracownicy resortu zdrowia i NFZ oraz, co wydaje się znamienne, kilku przedstawicieli Banku Gospodarstwa Krajowego i Agencji Rozwoju Przemysłu. W tym gronie nie ma dyrektorów szpitali czy przedstawicieli samorządu terytorialnego, nie wspominając o innych uczestnikach systemu ochrony zdrowia znających realia funkcjonowania szpitali z innej strony niż perspektywa ministerstwa czy płatnika.
Może to świadczyć o determinacji szefa resortu zdrowia, by zamiast brnąć w długie i, jak się wydaje, burzliwe dyskusje nad różnymi scenariuszami zmian w szerokim gronie, w ciągu kilku miesięcy przygotować projekt ustawy, skierować go do konsultacji publicznych, a później ewentualnie wsłuchać się w niektóre uwagi i sugestie innych interesariuszy systemu.
Mogłoby to wskazywać, że w kierownictwie Ministerstwa Zdrowia zapadła decyzja co do potrzeby dokonania zmian, wstępnie zarysowany ich kierunek nie podlega dyskusji, a spierać można się tylko o szczegóły.
Będzie projekt ustawy
Poglądy ministra Adama Niedzielskiego i piastującego od połowy 2018 r. funkcję podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia Sławomira Gadomskiego na „szpitalne wielowładztwo” wydają się dość podobne, wystarczy tylko uważniej wsłuchać się w to, co mówili w czasie ostatnich kilku lat. Obaj są przekonani, że dopóki będzie wielu różnych właścicieli, nie dojdzie do przeprofilowania wielu placówek i konsolidacji sektora.
– Wierzymy głęboko w to, że centralizacja, do pewnego poziomu, jest potrzebna. Nie mówimy o tym, że rząd, że resort zdrowia będzie właścicielem wszystkich szpitali. Poddajemy analizie różne opcje, że będą to wojewodowie, będzie to resort, mogliby być to marszałkowie województw – mówił pod koniec stycznia w Sejmie wiceminister Sławomir Gadomski.
To on jest szefem powołanego przed świętami Bożego Narodzenia zespołu, którego zadaniem jest opracowanie założeń rozwiązań dotyczących restrukturyzacji szpitali, a następnie przygotowanie projektu ustawy wraz z uzasadnieniem i oceną skutków regulacji (co ma nastąpić do końca maja). Jedno i drugie musi zyskać akceptację ministra zdrowia, który w centralizacji widzi szansę na poprawę sytuacji pacjentów.
Zmiana reguł gry
Szef resortu, jak się nietrudno domyślić, nie dokona jakichkolwiek zmian w szpitalnictwie, o ile wcześniej nie przekona do nich m.in. premiera Mateusza Morawieckiego. Projekt będzie musiał otrzymać zielone światło od Komitetu Politycznego PiS.
Z uwagi na fakt, że w skład obozu Zjednoczonej Prawicy wchodzi m.in. kierowana przez wicepremiera Jarosława Gowina partia Porozumienie, niezbyt skłonna – przynajmniej deklaratywnie – popierać rozwiązania etatystyczne, skierowanie projektu ustawy o centralizacji szpitali na ścieżkę legislacyjną poprzedzi dyskusja w łonie obozu rządzącego.
Może ona nie być taka łatwa, bo nowe przepisy miałyby dotyczyć zagadnień zasadniczo zmieniających obowiązujące reguły gry. Chodzi m.in. o restrukturyzację szpitali (w tym ich zobowiązań), przekształcenia właścicielskie, konsolidację sektora szpitalnictwa, przeprofilowanie placówek i zmianę struktury udzielanych świadczeń, a także utworzenie podmiotu odpowiedzialnego za centralny nadzór nad procesami restrukturyzacyjnymi w szpitalnictwie i jego rozwój.
Do tej listy trzeba jeszcze dodać zapowiedź utworzenia korpusu restrukturyzacyjnego, w którego skład – zgodnie z ministerialnym zarządzeniem – mieliby wchodzić certyfikowani doradcy restrukturyzacyjni w ochronie zdrowia, a także korpusu menadżerskiego, do którego należeliby certyfikowani menadżerowie w ochronie zdrowia. Na razie nie wiadomo kto kogo i w jaki sposób miałby certyfikować, ale wśród zarządzających szpitalami pojawiły się obawy.
Resort, uczelnie marszałkowie?
Obecnie nie znamy odpowiedzi na pytanie, czy po ewentualnym ujednoliceniu struktury szpitalnictwa najważniejszą rolę w zakresie polityki zdrowotnej na szczeblu wojewódzkim pełniliby wojewodowie czy marszałkowie. Analizowano m.in. wariant przejęcia lub wieloletniej dzierżawy mienia od jednostek samorządu terytorialnego.
Wielką niewiadomą jest również to, kto odpowiadałby za kadry medyczne i sprzęt, a kto za szpitalne mury, bo jedna z koncepcji dyskutowanych w zaciszu gabinetów zakłada, że mogłoby to zostać rozdzielone. Od kilku tygodni w kuluarach mówi się m.in. o ograniczeniu liczby organów tworzących szpitale do trzech (resort zdrowia, uczelnie i marszałkowie województw).
Pod uwagę brany jest jednak zupełnie inny wariant, polegający na centralizacji wszystkich publicznych szpitali w Polsce, które miałyby podlegać Ministerstwu Zdrowia, choć wydaje się mało prawdopodobne, aby oznaczało to powstanie jednego zarządu nad nimi.
W grę wchodzi również częściowa centralizacja: minister nadzorowałby wszystkie lecznice poza tymi zarządzanymi przez marszałków województw, pod których pieczą znalazłyby się szpitale powiatowe. Jest możliwe także coś innego – przekazanie placówek pod nadzór wojewodów, NFZ lub nowo utworzonej rządowej agencji mającej wspierać procesy restrukturyzacji szpitali. Czas pokaże, która koncepcja zwycięży.
Nowy ład?
W środowisku medycznym zapowiedź dokonania dużych zmian w szpitalnictwie jest traktowana z niepokojem. Niewykluczone, że przez kolejne miesiące będą one absorbować uwagę opinii publicznej, choć wątpliwe, by równie mocno co walka z pandemią i Narodowy Program Szczepień oraz setka innych tematów, które znajdą się na celowniku najbardziej opiniotwórczych mediów.
W czasie kampanii wyborczej przed dwoma laty w PiS pojawił się pomysł utworzenia „funduszy modernizacyjnych”, które „w ciągu najbliższych 10 lat” miały „zabezpieczyć i rozwinąć inwestycje” m.in. w szpitalach. Zgodnie z programem partii z 2019 r., fundusz modernizacji szpitali ma wynieść 2 mld zł.
Może się on okazać częścią zapowiadanego przez rząd „prorozwojowego i prospołecznego” programu odrodzenia gospodarki po pandemicznym kryzysie. „Nowy Ład”, bo tak go określa szef rządu, został już przyjęty przez kierownictwo PiS, ale konkrety nie są znane. Czy padnie w nim obietnica stworzenia nowego ładu w ochronie zdrowia?
Mariusz Tomczak
