Dr Maciej Żerdziński: W zamkniętym kręgu obsesji i kompulsji

OCD to rodzaj syzyfowej pracy. Każdego dnia pojawiają się natrętne myśli, które wymuszają wykonywanie czasochłonnych rytuałów – mówi dr n. med. Maciej Żerdziński, ordynator Oddziału Psychiatrycznego II Centrum Psychiatrii w Katowicach im. dr. Krzysztofa Czumy, w rozmowie z Lidią Sulikowską.

Jak dużo osób ma zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (ang. obsessive-compulsive disorder, OCD)?

Dane dotyczące epidemiologii są zasadniczo stałe i podobne w wielu krajach. Na podstawie dostępnych badań można oszacować, że na OCD cierpi około 2,5 proc. populacji. Przez pewien czas obserwowano wyraźny wzrost rozpoznawalności tego zaburzenia – nawet do 7–10 proc. Był to okres pandemii COVID-19, a wzrost dotyczył głównie natręctw związanych ze sferą czystości.

Natrętne myśli związane z brudem/skażeniem i silna potrzeba reakcji na nie to tylko jeden z wymiarów OCD. Jest ich zdecydowanie więcej.

To prawda. Natręctwa często dotyczą religii, sfery seksualnej, agresji, porządkowania, a także potrzeby kontroli i sprawdzania. Sama treść obsesji może być bardzo zróżnicowana, ale jedno je łączy: są niechciane, natrętne i wywołują fatalny, trudny do opisania dyskomfort. Im bardziej dotyczą wrażliwych obszarów życia, tym bywają bardziej dręczące.

Co istotne, obsesji nie da się po prostu zatrzymać – uporczywe myśli nawracają wbrew woli chorego, powodując narastające napięcie. To z kolei prowadzi do wykonania kompulsji, czyli swoistych rytuałów mających zneutralizować ten dyskomfort. Przynoszą one chwilową ulgę, ale po pewnym czasie natrętne myśli pojawiają się ponownie, uruchamiając błędne koło OCD. Przykładowo osoby szczególnie wrażliwe na kwestie higieny mogą mieć obsesje dotyczące brudu i kompulsyjnie reagować poprzez częste mycie rąk. Z kolei osoby stale wątpiące, czy wykonały jakąś czynność, na przykład zamknęły drzwi lub wysłały e-maila, często wielokrotnie to sprawdzają. Natręctwa przybierają jednak niekiedy znacznie bardziej specyficzne formy.

To znaczy?

Między innymi mogą przybrać postać natręctw kontrastowych. Wówczas osoba lub wartość, które są dla nas szczególnie ważne, stają się treścią nagłych, niechcianych i głęboko nieakceptowanych impulsów lub wyobrażeń, dotyczących na przykład skrzywdzenia bliskiej osoby, ukochanego zwierzęcia albo profanacji symboli religijnych. Tego rodzaju treści wywołują silny lęk oraz poczucie winy i często prowadzą do wykonywania złożonych rytuałów, które w skrajnych przypadkach mogą trwać wiele dni, a nawet tygodni, praktycznie uniemożliwiając normalne funkcjonowanie. To patomechanizm, który może całkowicie zniewolić wolę chorego.

Dla przykładu, jeśli natręctwa dotyczą treści religijnych, osoba wierząca przystępuje do spowiedzi. Przynosi ona chwilową ulgę, która jednak szybko ustępuje, co prowadzi do powtarzania tego rytuału, niekiedy kilkadziesiąt razy. Innym przykładem może być natrętna wizja zasztyletowania własnej matki, po której pojawia się przymus wielogodzinnych ablucji, mających symbolicznie „zmyć” poczucie psychicznego brudu.

Pacjent zdaje sobie sprawę, że wykonywanie kompulsji jest irracjonalne?

Pacjent najczęściej zdaje sobie sprawę, że jego obawy i związane z nimi rytuały są nadmierne lub nieracjonalne, ale mimo to nie jest w stanie przeciwstawić się przymusowi ich wykonania. Poziom inteligencji, wykształcenie czy pozycja zawodowa nie mają tu większego znaczenia. OCD występuje również u osób piastujących wysokie stanowiska oraz wykonujących bardzo odpowiedzialne zawody, takich jak piloci i lekarze.

Przymus wykonania rytuałów może być niezwykle silny. Zdarza się, że pacjent przerywa podróż i wraca do domu, aby upewnić się, czy na pewno zakręcił gaz. Inna osoba wykonuje po kilkadziesiąt telefonów dziennie do bliskiej osoby, ponieważ nie potrafi uwolnić się od myśli, że mogło jej się coś stać. W przypadku obsesji związanych z kontrolą i sprawdzaniem pacjent często traci zaufanie do własnej pamięci. Robi zdjęcia zamkniętych drzwi, ale i to nie znosi konieczności ponownego sprawdzenia.

Obsesja zawsze skutkuje kompulsją?

Owszem, chociaż kompulsje mogą być wykonywane w ukryciu, tak aby nikt ich nie zauważył. Co więcej, nie muszą mieć charakteru wyłącznie behawioralnego. Często pacjent neutralizuje natrętne myśli poprzez rytuały mentalne. Niektórzy się modlą, inni powtarzają w myślach określone słowa lub odliczają. To tylko kilka przykładów. Takie fenomeny opisywano już w średniowieczu. W źródłach historycznych można znaleźć relacje osób duchownych, które doświadczały natrętnych myśli o opętaniu i wielokrotnie powtarzały w myślach określone formuły, aby je zneutralizować. Pokazuje to, że mechanizm OCD pozostaje zasadniczo niezmienny od stuleci.

Codzienność osób z tymi zaburzeniami musi być bardzo wyczerpująca.

Badania jednoznacznie potwierdzają, że jakość życia osób z OCD należy do najbardziej obniżonych spośród wszystkich chorób i zaburzeń. Konsekwencje tego schorzenia obejmują praktycznie każdy obszar funkcjonowania – pracę zawodową, relacje, pasje i codzienne obowiązki. To rodzaj syzyfowej pracy. Każdego dnia pojawiają się natrętne myśli, które wymuszają wykonywanie czasochłonnych rytuałów. Jest to także ogromne obciążenie dla rodziny chorego. Pacjent potrafi godzinami zajmować łazienkę i zużywać duże ilości wody albo domagać się przytrzymywania kubka pod określonym kątem, bo inaczej nie jest w stanie się napić. Niekiedy rytuały angażują bliskich do tego stopnia, że muszą oni ograniczyć lub nawet porzucić pracę zawodową.

Kiedy te zaburzenia mają wymiar kliniczny? Wiele osób ma jakieś natręctwa.

Występująca skłonność do obsesji i kompulsji nabiera znaczenia klinicznego wtedy, gdy wyraźnie zaburza rytm i jakość życia. Krótko mówiąc, chodzi o sytuację, w której nasilenie objawów utrudnia lub uniemożliwia wykonywanie pospolitych czynności. W klasyfikacji DSM-5 przyjmuje się, że obsesje i kompulsje są czasochłonne, jeśli zajmują ponad godzinę dziennie, lub powodują istotne cierpienie i pogorszenie funkcjonowania. Jeżeli pacjent doświadcza pojedynczych natręctw, ale funkcjonuje normalnie, mówimy raczej o objawach obsesyjno-kompulsyjnych niż o pełnoobjawowym OCD. Tego rodzaju skłonności występują znacznie częściej i dotyczą średnio około 8 proc. populacji.

Z jakimi zaburzeniami lub chorobami OCD występuje najczęściej?

Najczęściej z nawracającymi zaburzeniami depresyjnymi, chorobą afektywną dwubiegunową, zaburzeniami lękowymi, a także z zaburzeniem osobowości obsesyjno-kompulsyjnej, czyli anankastycznej. Może również współwystępować ze schizofrenią.

Zdarza się, że pacjenci wstydzą się opowiedzieć lekarzowi o swoim zaburzeniu?

Pacjenci bardzo rzadko spontanicznie opowiadają o swoich obsesjach i kompulsjach. Dla wielu z nich są to doświadczenia głęboko wstydliwe i kompromitujące. Trudno przecież bez skrępowania powiedzieć, że ktoś jest dręczony bluźnierczymi myślami, wyobrażeniami skrzywdzenia bliskiej osoby albo uporczywym poczuciem, że „coś nie jest idealnie”.

OCD często rozpoczyna się już w dzieciństwie, okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości. Z tego powodu bywa chorobą ukrytą, rozpoznawaną dopiero po wielu latach, a niekiedy w ogóle nierozpoznaną, mimo że skuteczne leczenie mogłoby przynieść znaczną ulgę. Zdarza się również, że pacjenci otrzymują błędne rozpoznania. Niestety pytania o OCD nie stanowią rutynowego elementu podstawowego badania psychiatrycznego. Mam wrażenie, że problem ten bywa traktowany zbyt marginalnie, mimo że jest to fenomenologicznie i historycznie dobrze ugruntowany obszar psychiatrii.

Oceniając tok i treść myślenia, koncentrujemy się zazwyczaj na pytaniach o urojenia, zapominając o obsesjach. Równie rzadko pytamy o kompulsje. Co ważne, nie wystarczy zapytać pacjenta, czy ma obsesje i kompulsje. Trzeba w prosty i obrazowy sposób wyjaśnić, czego dotyczą te objawy, ponieważ wielu chorych nie utożsamia swoich doświadczeń z terminologią psychiatryczną.

Często trafiają do Pana pacjenci, u których zaburzenie rozwijało się latami i nikt im dotychczas nie postawił właściwego rozpoznania?

Bardzo często. Dotyczy to przede wszystkim dwóch grup pacjentów. Pierwsza to osoby leczone z powodu nawracających zaburzeń depresyjnych lub ChAD, u których z czasem okazuje się, że głównym mechanizmem nawrotowym jest przewlekłe OCD. Druga grupa to pacjenci błędnie diagnozowani jako chorzy na schizofrenię.

Oczywiście oba zaburzenia mogą współwystępować, ale mam tu na myśli sytuacje, w których rozpoznanie schizofrenii okazuje się nietrafne. Dotyczy to szczególnie przypadków z dominującymi natręctwami kontrastowymi, o których wspominałem wcześniej. W takich sytuacjach kluczowe znaczenie diagnostyczne ma odtworzenie charakterystycznego błędnego koła OCD. Jest to jedna z najważniejszych wskazówek różnicujących oraz punkt wyjścia do wdrożenia właściwego leczenia.

OCD zawsze eskaluje?

Przebieg jest bardzo zróżnicowany. Najtrudniejsze rokowanie dotyczy OCD o wczesnym początku i współwystępującą osobowością anankastyczną, co sprzyja utracie wglądu. W takich przypadkach choroba bez odpowiedniego leczenia prowadzi do niemożności zatrudnienia. W pozostałych przypadkach rokowanie jest korzystniejsze, a kurs może mieć charakter remitujący. Paradoksalnie nawet wyraźna poprawa może wymagać czasu na przystosowanie się do życia bez objawów, co określa się mianem „burden of normality”.

Da się całkowicie wyleczyć pacjenta z zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych?

Tak, całkowite ustąpienie objawów jest możliwe, nawet w bardzo trudnych przypadkach. U wielu pacjentów udaje się jednak zredukować nasilenie objawów o 30–70 proc., co przekłada się na wyraźną poprawę jakości życia. Złotym standardem leczenia OCD jest połączenie farmakoterapii z użyciem leków z grupy SSRI lub klomipraminy oraz terapii poznawczo-behawioralnej z zastosowaniem ekspozycji i powstrzymania reakcji.

Metoda ta ma jednak swoje ograniczenia, zwłaszcza gdy obsesje dotyczą tzw. obszaru tabu, czyli treści seksualnych, agresywnych i religijnych, lub gdy dominują kompulsje mentalne. Dlatego ekspozycję należy stosować ostrożnie, z poszanowaniem poczucia intymności pacjenta. Najlepsze efekty przynosi ona wtedy, gdy towarzyszy jej korekta błędnych przekonań, pogłębianie wglądu w mechanizmy podtrzymujące natręctwa oraz współpraca z systemem rodzinnym. Leczenie OCD wymaga zwykle czasu, cierpliwości i systematycznej pracy zarówno ze strony pacjenta, jak i terapeuty.

Jakie są inne strategie leczenia?

W przypadku opornego OCD można rozważać metody neuromodulacyjne, takie jak przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. W opornych przypadkach stosuje się również głęboką stymulację, polegającą na wszczepieniu elektrod do określonych struktur mózgu. Istnieją także neurochirurgiczne metody leczenia, takie jak kapsulotomia czy cingulotomia, zarezerwowane dla skrajnie ciężkich zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Wszystkie te strategie koncentrują się głównie na neurobiologicznych mechanizmach OCD. Trzeba jednak pamiętać, że zaburzenie to ma również istotny wymiar psychologiczny.

Znaczenie mają także czynniki genetyczne, choć sama podatność dziedziczna nie przesądza o wystąpieniu choroby. Decydującą rolę odgrywa współdziałanie predyspozycji biologicznych z czynnikami środowiskowymi i epigenetycznymi.

Czy widzi Pan potrzebę zmian w podejściu diagnostycznym i terapeutycznym w Polsce?

Na pewno trzeba poprawić rozpoznawalność OCD. W praktyce psychiatrycznej zdarza się, że natręctwa są błędnie interpretowane jako urojenia lub omamy, choć definicja tego zaburzenia jest stosunkowo prosta i opiera się na dwóch podstawowych objawach: obsesjach i kompulsjach. Mimo to rozpoznawalność nadal pozostaje niewystarczająca.

Drugą kwestią jest dostępność specjalistycznego leczenia. Oddział, którym kieruję, od lat zajmuje się terapią zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych i trafiają do nas pacjenci z całej Polski. Nie jesteśmy jednak w stanie objąć opieką wszystkich potrzebujących, ponieważ liczba zgłoszeń zdecydowanie przekracza nasze możliwości. Pokazuje to, że wiele osób nie uzyskuje wystarczającego wsparcia w miejscu swojego zamieszkania.

Dlaczego?

Dobranie leczenia farmakologicznego jest w miarę proste i nie zajmuje wiele czasu, ale najtrudniejsze jest zbudowanie złożonego leczenia psychologicznego, niemniej ważna jest trafna ocena współchorobowości.

Kiedyś zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne nazywano nerwicą natręctw. Współczesna psychiatria porzuciła ten termin. Dlaczego?

Termin „nerwica natręctw” wywodzi się z czasów, gdy OCD zaliczano do zaburzeń nerwicowych i lękowych. Współczesne klasyfikacje traktują je jako odrębną kategorię, ponieważ istotą są obsesje i kompulsje. Nie zmienia to faktu, że lęk pozostaje jednym z najbardziej dokuczliwych objawów tego zaburzenia.

Jak reagować na kogoś, kto wykonuje odczyniające rytuały?

Najlepsze, co możemy zrobić dla siebie i tej osoby, to psychoedukacja. Trzeba zgłębić temat, by zrozumieć, czym są obsesje i kompulsje oraz do czego mogą doprowadzić bez wdrożenia leczenia. Kilka dekad temu napisałem poradnik na ten temat dla pacjentów i ich rodzin. Można go bez problemu znaleźć w internecie. Jest do pobrania bezpłatnie.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 6/2026