Etyka fundamentem pracy lekarza
Kodeks Etyki Lekarskiej, klauzula sumienia, tajemnica lekarska oraz kształcenie przed- i podyplomowe oraz konieczność zmian w systemie specjalizowania się – to wiodące tematy XIII Nadzwyczajnego Krajowego Zjazdu Lekarzy, który odbył się 13-14 maja 2016 r. w Warszawie.
Foto: Marta Jakubiak
W tym właśnie duchu, duchu poszanowania prawa lekarza do wykonywania przez niego zawodu zgodnie z zasadami etyki, klauzulą sumienia, do zachowania tajemnicy lekarskiej, do kształcenia się w warunkach umożliwiających osiągnięcie wysokiego poziomu wiedzy i umiejętności zawodowych oraz zapewnienia wysokiej jakości leczenia, przebiegały obrady tego zjazdu, w którym uczestniczyło 442 delegatów z całej Polski, reprezentujących ponad 180-tysięczne grono lekarzy i lekarzy dentystów. Gośćmi byli m.in. minister zdrowia Konstanty Radziwiłł oraz jego poprzednicy – prof. Marian Zembala i prof. Wojciech Maksymowicz, który funkcję szefa resortu pełnił za rządów premiera Jerzego Buzka.
Pod trzynastką
Liczba trzynaście może się kojarzyć z pechem, fatum, ale też z fartem, powodzeniem lub dobrym losem. Jako, że był to XIII zjazd i rozpoczynał się 13. dnia miesiąca, nawiązując do retoryki tej liczby, Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, w 13 punktach-pigułkach przedstawił pakiet spraw najbardziej istotnych dla środowiska lekarskiego, którymi od początku obecnej kadencji zajmowała się Naczelna Rada Lekarska i jej Prezydium oraz działających przy radzie 13 komisji problemowych oraz 13 zespołów i ośrodków.
Pierwszy punkt dotyczył tajemnicy lekarskiej i związanego z tym tematem wyroku Trybunału Konstytucyjnego. Wyrok, który zapadł 30 lipca 2014 r. po długotrwałych obradach, był znaczący zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy i lekarzy dentystów, gdyż wskazał jednoznacznie, że tajemnica lekarska stanowi fundament dla wykonywania ich zawodu. Stał się też wykładnią prawną, którą każdy lekarz może się posłużyć w swojej codziennej praktyce. Jednak – jak zaznaczył sprawozdający – to nie rozwiązało do końca problemu i Naczelna Rada Lekarska przez cały czas w sprawach dotyczących zachowania tajemnicy lekarskiej musi wykazywać czujność.
Okazało się bowiem, że zagrożeniem mogą być nawet kontrole skarbowe. Krzysztof Lubecki, delegat OIL w Zielonej Górze, swoim konsekwentnym działaniem i ze wsparciem zespołu prawnego NIL doprowadził do uchylenia wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w tej sprawie, a tym samym decyzji dyrektora Izby Skarbowej w Zielonej Górze, nakładającego na jednego z lekarzy karę administracyjną za odmowę ujawnienia danych swoich pacjentów jego urzędowi.
Tajemnica lekarska na co dzień przenika się z etyką wykonywania zawodu lekarza, a etyka z klauzulą sumienia. Komisja Bioetyki Polskiej Akademii Nauk podjęła w tej sprawie stanowisko, z którego wynika, że lekarze nadużywają klauzuli sumienia z zaznaczeniem i pouczeniem, że lekarz jak dobry urzędnik państwowy powinien realizować zadania nałożone na niego przez państwo. Stanowisko NRL w tej sprawie było rozbieżne ze stanowiskiem Komisji Bioetyki PAN, zatem ponownie musiał rozstrzygać Trybunał Konstytucyjny. Do rozprawy doszło w październiku 2015 r. I znów decyzja TK nie tylko potwierdziła punkt widzenia samorządu lekarskiego, ale go umocniła.
Trybunał orzekł, że leczenie zgodnie z sumieniem nie jest wymysłem lekarzy, ale ich obowiązkiem, bez konieczności wskazania innego lekarza, który miałby kontynuować działania medyczne, których odmówiono, powołując się na klauzulę sumienia. – Mówimy tu o godności lekarza i wykonywanego przez niego zawodu – podkreślił prezes Hamankiewicz. W bieżącej kadencji przez cały czas toczyła się też walka o poprawę wizerunku środowiska lekarskiego.
Jednym z jego przejawów było zwalczanie stosowania przez lekarzy metod terapeutycznych i preparatów o nieuzasadnionej medycznie skuteczności. Wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie jednoznacznie wskazał, że jest to sprzeczne z wiedzą i sztuką lekarską, a w uzasadnieniu napisał, że Naczelna Rada Lekarska ma wręcz obowiązek przeciwdziałać tego rodzaju praktykom, uczyć środowisko lekarskie, sprawując tym samym nadzór nad właściwym wykonywaniem zawodu lekarza.
To nie dotacja, to refundacja
Ponad dwadzieścia pięć lat temu rząd ustawowo przekazał samorządowi lekarskiemu obowiązki administracyjne wcześniej leżące w gestii urzędów wojewódzkich. Miała być zabezpieczona odpowiednia pula środków finansowych, przekazywanych izbom lekarskim przez Ministerstwo Zdrowia. Tak więc samorząd lekarski w imieniu państwa od lat wydaje prawo wykonywania zawodu, prowadzi rejestry lekarzy i lekarzy dentystów oraz sprawy z zakresu odpowiedzialności zawodowej.
Niestety, z refundacją tych czynności od początku były problemy. Następujący po sobie ministrowie zdrowia nie wywiązywali się z obowiązku pełnego refundowania kosztów ponoszonych przez izby z tego tytułu. Ostatnio refundacja nie przekraczała nawet 20 proc., co skończyło się sądem. Dwie izby wygrały procesy i w dużym stopniu odzyskały należne im kwoty. Wygrane procesy potwierdziły, że izbom lekarskim za czynności wykonywane w imieniu administracji państwowej prawnie należą się pieniądze z budżetu.
Mając to na uwadze, obecny minister zdrowia tytułem refundacji przyznał na 2016 rok Naczelnej Izbie Lekarskiej 841 599 zł, a izbom okręgowym 5 534 196 zł. Przy czym koszty poniesione przez izby lekarskie w 2015 r. wyniosły ogółem 11 629 387 zł (1 534 344 zł po stronie NIL, 10 095 043 zł po stronie izb okręgowych). Już jego poprzednik dostrzegł problem i znacząco zwiększył kwotę refundacji dla samorządu lekarskiego za realizację zadań administracji państwowej. Ale zwrot długu za poprzednie lata zaproponował obecny minister. W mediach pojawiła się szkalująca wizerunek lekarzy informacja, że samorząd dostaje z resortu dotacje i to po kumotersku, bowiem obecny jego szef wywodzi się ze struktur samorządowych.
– Decyzja o przekazaniu izbom przez Ministerstwo Zdrowia pieniędzy z tytułu refundacji, choć wciąż w niesatysfakcjonującej nas wysokości, pozwoliła uniknąć dalszych procesów sądowych, (izby się z nich wycofały), a także dała nadzieję na dialog w tej sprawie i rozwiązanie problemu raz na zawsze – zaznaczył na zjeździe prezes Hamankiewicz. W latach 2007-2015 łączny dług Ministerstwa Zdrowia w stosunku do Naczelnej Izby Lekarskiej wyniósł 8 014 229 zł, a wobec 23 okręgowych izb lekarskich – 50 162 677 zł. Z tego długu Naczelna Izba Lekarska otrzymała 1 229 748 zł, a okręgowe izby 8 770 252 zł zwrotu kosztów.
Rozstrzygać we własnym zakresie
Temat równie bulwersujący środowisko lekarskie to koncepcja obecnego rządu utworzenia przy prokuraturach okręgowych wyspecjalizowanych zespołów prokuratorskich, które zajmowałyby się m.in. błędami medycznymi i zdarzeniami niepożądanymi. Jednocześnie prokuratury oczekują bardziej skutecznego działania biegłych sądowych na ich rzecz. – Ta koncepcja sugeruje już na starcie, że zawód lekarza jest kryminogenny, że trzeba go nadzorować i ścigać przestępczość w tym środowisku, czemu się kategorycznie przeciwstawiamy – powiedział prezes NRL.
Dodał też, że nawet najlepszy prawnik nie ma wiedzy medycznej w takim zakresie, aby mógł wyrokować w tych sprawach. Zaniepokojona Naczelna Rada Lekarska chce więc wspólnie ze Stowarzyszeniem Prokuratorów Rzeczypospolitej Polskiej, wzorem zespołów biegłych działających przy Zakładach Medycyny Sądowej, przy okręgowych izbach lekarskich, na których terenie znajdują się Uniwersytety Medyczne, utworzyć takie zespoły. Miałyby one wspomagać pracę rzeczników odpowiedzialności zawodowej i przyspieszać działania sądów lekarskich.
Inicjatywa utworzenia i funkcjonowania zespołów biegłych sądowych przy izbach lekarskich wyszła z Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie. Mimo że od zjazdu minął zaledwie miesiąc, Prezydium NRL powołało specjalny zespół roboczy mający na celu opracowanie założeń do wdrożenia tego projektu. Chodzi o to, aby uszczelnić i usprawnić wewnętrzny, samorządowy system rozstrzygania o przewinieniach lekarskich po to, by jak najwięcej spraw dotyczących różnego rodzaju skarg ze strony pacjentów zostało rozwiązanych we własnym zakresie.
Decyzją Naczelnej Rady Lekarskiej zdecydowano o podpisaniu porozumienia z Rzecznikiem Praw Obywatelskich w zakresie współpracy przy realizacji zadań w ramach Krajowego Mechanizmu Prewencji. Lekarze włączą się w proces opracowywania ekspertyz. Szczególnie chodzi o oddziały psychiatryczne i ośrodki pomocy społecznej. NRL uważa, że skoro na mocy porozumienia z Rzecznikiem Praw Obywatelskich samorząd lekarski został zaproszony do współuczestnictwa w kontrolach, powinien bliżej przyjrzeć się zjawiskom nadużyć i mieć wpływ na ich rzetelną ocenę.
Zmiany w systemie specjalizowania się
O tym, że potrzebne są zmiany w systemie szkolenia specjalizacyjnego, środowisko medyczne dyskutuje już od dłuższego czasu. Zjazd był tylko przypieczętowaniem głosów w tej dyskusji, czego dowodem był apel delegatów do ministra zdrowia o przekazanie Naczelnej Izbie Lekarskiej zadań realizowanych obecnie przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, m.in. w zakresie kształcenia specjalizacyjnego i ustawicznego doskonalenia zawodowego.
Romuald Krajewski, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej, zaznaczył, że obecny system nie spełnia oczekiwań środowiska, ma wiele wad, m.in. nie jest dostatecznie koordynowany. Powiedział, że wzorem innych krajów organizacja systemu kształcenia powinna być przekazana środowisku lekarskiemu. Lekarze widzą także potrzebę zmiany zasad szkolenia specjalizacyjnego. Chodzi o rozdzielenie jednostek prowadzących szkolenie w module podstawowym i specjalistycznym.
Proponują w apelu, by moduł podstawowy szkolenia odbywał się w szpitalach miejskich lub powiatowych, a specjalistyczny – w klinikach lub szpitalach referencyjnych, co zmniejszyłoby liczbę osób szkolących się w jednym czasie w oddziałach III stopnia referencyjności i znacząco podniosło jakość kształcenia w tych jednostkach. Chcą także, by egzamin specjalizacyjny można było zdawać już w trakcie ostatniego roku szkolenia specjalizacyjnego. Jako argument przemawiający za tym rozwiązaniem, przytaczają fakt, że do tego egzaminu można podchodzić tylko dwa razy do roku, co nierzadko oznacza kilkumiesięczną przerwę pomiędzy zakończeniem szkolenia a terminem przystąpienia do egzaminu specjalizacyjnego (w tym czasie wielu lekarzy pozostaje bez zatrudnienia).
Lekarze zaapelowali też do ministra zdrowia o podjęcie działań mających na celu ustalenie wysokości minimalnego wynagrodzenia w tym zawodzie. Postulują, by w przypadku stażystów była to średnia krajowa, a w przypadku lekarzy bez specjalizacji oraz rezydentów – dwukrotność średniej krajowej. Z kolei lekarze z pierwszym stopniem specjalizacji mieliby zarabiać minimum dwuipółkrotność średniej krajowej, a ze specjalizacją – trzykrotność średniej krajowej.
Na pewno razem
Nadzwyczajny XIII Krajowy Zjazd Lekarzy poprzedziło posiedzenie Komisji Stomatologicznej NRL, w której oprócz jej członków po raz pierwszy w historii uczestniczyli delegaci stomatolodzy. Wybór czasu tego posiedzenia nie był przypadkowy, ponieważ lekarze dentyści mieli się opowiedzieć krótko przed zjazdem, jak widzą dalszą samorządową podróż w przyszłość z lekarzami.
Ta dyskusja w środowisku toczy się od dłuższego czasu, jednak ustalenia w tej sprawie miały zapaść na posiedzeniu tej właśnie przedzjazdowej komisji. Zdecydowana większość lekarzy dentystów KS NRL reprezentująca środowiska stomatologów izb okręgowych opowiedziała się za jednością z całą społecznością lekarską. Nie oznacza to jednak, że we wszystkim jest im po drodze z kolegami lekarzami.
– Wykonywanie zawodów lekarza i lekarza dentysty różni się w wielu punktach, poczynając od szkolenia przeddyplomowego, podyplomowego, możliwości realizowania specjalizacji, relacji z państwowym płatnikiem i formie wykonywania zawodu, gdyż prawie 100 proc. lekarzy dentystów prowadzi działalność gospodarczą – podkreśliła Agnieszka Ruchała-Tyszler, wiceprezes NRL i przewodnicząca tej komisji. Lekarze dentyści chcieliby więc mieć większy wpływ na to, co się dzieje w samorządzie lekarskim. Na zjeździe grupa stomatologów oczekujących takich regulacji wnioskowała o zmiany zasad głosowania.
Jeden z delegatów zaproponował taki przelicznik głosów dla stomatologów, aby każdy głos lekarza dentysty był mnożony przez 4 . Wymagałoby to jednak zmiany regulaminu wyborów, przyjmowanego przez Zjazd. Delegaci w przytłaczającej większości opowiedzieli się za równością wobec prawa i nie przegłosowali tej propozycji, mimo że próbowano argumentować słuszność wniosku tym, że lekarze nie rozumieją specyficznych potrzeb mniejszościowego środowiska stomatologów. Jednak i w tej kwestii środowisko stomatologów – jak się okazało na sali obrad – było podzielone. Większość nie poparła propozycji zmian w regulaminie wyborów.
Mapy potrzeb, nowe wyzwania
Polska służba zdrowia stoi przed daleko idącymi zmianami systemowymi, jak zapowiedział gość zjazdu, minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, będą one rewolucyjne. Należy oczekiwać likwidacji NFZ oraz zahamowania procesu komercjalizacji placówek medycznych. Jedną z kluczowych zmian ma być odejście od zasady powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych na rzecz budżetowego finansowania lecznictwa.
W obliczu nadciągających zmian obrady zjazdu stały się szczególnie ważnie. Oznaczają bowiem nowe wyzwania, na które środowisko lekarskie musi być przygotowane. Czy w tej nowej rzeczywistości samorząd lekarski będzie miał wpływ na szkolenia i praktykę lekarską? W jakim stopniu będzie mógł decydować o sprawach zawodu lekarza, jego statusie, perspektywach, rozwoju? Wiele pytań rodzi zapowiedź wprowadzenia przez resort zdrowia map potrzeb zdrowotnych. Czy wpłyną na warunki pracy i wynagrodzenia lekarzy?
Resort twierdzi, że nie, natomiast dzięki mapom kontraktowanie świadczeń stanie się bardziej racjonalne. Znikną nie w pełni wykorzystane oddziały szpitalne, a rozwijane będą te, na które jest największe zapotrzebowanie. Oznacza to jednak rotacje w zatrudnieniu. Zmiany czekają też POZ, szczególnie jeśli chodzi o sposób funkcjonowania lekarzy rodzinnych. Mają oni w większym niż dotychczas stopniu włączyć się w system opieki nad pacjentem. – Taka jest potrzeba czasów, mamy dowody naukowe, że idziemy w dobrym kierunku, kierunku zdrowia publicznego, jak to dzieje się w wielu rozwiniętych krajach – przekonywał minister Radziwiłł.
Istotą tych zmian ma być utworzenie skoordynowanej podstawowej opieki zdrowotnej, w której przywróci się prawdziwą funkcję lekarza rodzinnego. W systemie tym większą rolę do spełnienia będą miały także pielęgniarki. Planuje się również wyłączenie medycyny szkolnej z POZ i stworzenie odrębnej regulacji dotyczącej nie tylko opieki pielęgniarskiej nad uczniami, ale całościowej opieki medycznej, w tym opieki stomatologicznej. Czy to znaczy, że medycyna szkolna wróci do szkół?
Stanowiska, apele, uchwały
Na Nadzwyczajnym XIII Krajowym Zjeździe Lekarzy podjęto 2 stanowiska, 19 apeli i 7 uchwał, m.in. uchwałę w sprawie regulaminu wewnętrznego urzędowania rzeczników odpowiedzialności zawodowej, sądów lekarskich, uchwałę w sprawie zmiany uchwały dotyczącej regulaminu wyborów do organów izb lekarskich, na stanowiska w tych organach i trybu odwoływania ze stanowisk oraz wyboru komisji wyborczych, a także uchwałę zmieniającą w sprawie regulaminu Naczelnej Rady Lekarskiej czy regulaminu Krajowego Zjazdu Lekarzy.
Jedną z uchwał będącą konkluzją zjazdowych tematów jest uchwała zobowiązująca Naczelną Radę Lekarską do powołania zespołu ekspertów w celu dokonania analizy zapisów Kodeksu Etyki Lekarskiej pod kątem jego nowelizacji. Zjazd zajął też stanowisko w sprawie zwiększenia nakładów finansowych na ochronę zdrowia, które jest wyrazem dezaprobaty dla ogólnie panującego niedostatku w opiece zdrowotnej. Delegaci optowali, aby wzrosły one do 6 proc. PKB.
Zjazd ustosunkował się także do obowiązku wystawiania zwolnień lekarskich w formie elektronicznej sugerując, że wymaga to dopracowania systemu wystawiania e-zwolnień tak, aby rolą lekarza było określenie rozpoznania i czasu niezdolności do pracy, a wszystkie pozostałe elementy procedury odbywały się poza obowiązkami lekarza. Stanowiska i apele są klamrą spinającą dwudniowe obrady delegatów, zahaczają o trudną sytuację finansową ochrony zdrowia, o Kodeks Etyki Lekarskiej, o konieczność zmian w kształceniu podyplomowym i gotowość przejęcia tego obowiązku przez samorząd lekarski.
Zjazd zaapelował także do Prezesa Rady Ministrów o równe traktowanie w przyszłości podmiotów publicznych i prywatnych w finansowaniu usług, niezależnie od tego, czy będzie to system budżetowy, czy ubezpieczeniowy. Zwrócił się też z apelem do Prezydenta RP i posłów na Sejm RP o niezwłoczne podjęcie inicjatywy ustawodawczej mającej na celu zmianę ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o Radzie Dialogu Społecznego i innych instytucjach.
Przepisy tej ustawy powodują pozbawienie Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy – jedynego związku zawodowego reprezentatywnego w Polsce dla zawodu lekarza i lekarza dentysty – prawa do reprezentowania lekarzy i lekarzy dentystów w Radzie Dialogu Społecznego, w tym prawa do przedstawiania stanowiska w sprawach dotyczących warunków pracy i płacy tych grup zawodowych. Stanowiska i apele w pełnym brzemieniu są publikowane na stronie internetowej NIL.
Lucyna Krysiak
Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 6-7/2016
Gdzie znaleźć relacje i zdjęcia z dwudniowych obrad oraz listy do lekarzy i lekarzy dentystów skierowane przez Prezydenta RP i Prezesa Rady Ministrów? Wystarczy kliknąć w jeden z poniższych linków:
