Jak błąd systemu stał się winą jednego lekarza

Seria uchybień doprowadziła do przetoczenia pacjentowi krwi przeznaczonej dla innej osoby. Mimo że po drodze zawiodły różne osoby i procedury, odpowiedzialnością obciążono wyłącznie anestezjologa.

Pacjentowi z oddziału chirurgii ogólnej, który posiadał grupę krwi AB RhD (+), na bloku operacyjnym przetoczono 1 jednostkę koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) grupy A RhD (+), przeznaczoną pierwotnie dla pacjentki szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR). Anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna nie przeprowadzili porównania danych pacjenta z dokumentacją dostarczoną wraz z krwią.

Dyrekcja szpitala odpowiedzialnością za błąd obarczyła lekarza i zawiadomiła okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej (OROZ), pomijając całkowicie rolę pielęgniarki w procedurze gospodarki krwią. Zadowolono się jej wyjaśnieniem, że jedynie wykonywała polecenia lekarza.

Brak weryfikacji danych

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego dotyczącego odpowiedzialności zawodowej lekarzy ustalono, że preparat krwi oraz dokumentacja zawierająca dane pacjentki z SOR wraz z dokumentem wydania krwi zostały omyłkowo dostarczone na blok operacyjny.

Nie udało się rozstrzygnąć, czy przyczyną był błąd personelu banku krwi polegający na nieprawidłowym zaadresowaniu jednostki, czy pomyłka gońca wynikająca z braków w dokumentacji. W opinii biegłego powołanego w sprawie zarówno pielęgniarka, jak i lekarz nie porównali danych pacjenta z dokumentami towarzyszącymi preparatowi.

Bank krwi zawiadomił lekarza o pomyłce już po zakończeniu przetoczenia (prawdopodobnie po uzyskaniu informacji z SOR) i poprosił o wsteczne wystawienie zlecenia na pilną transfuzję, aby uzasadnić wydanie preparatu bez wyniku próby zgodności. Zamiast wykonać niezwłocznie próbę krzyżową po wydaniu składnika krwi do rzekomo pilnej transfuzji, rozpoczęto ją z ponadgodzinną zwłoką. Na szczęście, wynik okazał się zgodny.

Pacjenta poddano dalszej obserwacji i monitorowaniu, nie stwierdzając objawów reakcji poprzetoczeniowej. Przetoczenie KKCz grupy A Rh(+) pacjentowi z grupą AB Rh(+) jest dopuszczalne w sytuacji braku preparatu jednoimiennego. Jednak przetoczenie niejednoimienne bez wykonanej próby zgodności serologicznej obciążone jest istotnie wyższym ryzykiem wystąpienia niepożądanej reakcji poprzetoczeniowej.

Brak oceny obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy pacjenta przeciwko antygenom krwinek czerwonych dawcy może prowadzić do reakcji hemolitycznej. W dokumentacji (protokół operacyjny, karta znieczulenia, książka transfuzyjna) nie odnaleziono żadnych wpisów anestezjologa ani chirurga wskazujących na konieczność przetoczenia krwi w trybie pilnym.

Dokument wydania krwi przeznaczonej dla innego pacjenta, zwrócony bankowi krwi na prośbę personelu, zaginął. W karcie informacyjnej nie odnotowano wzmianki o pomyłce. Nie zgłoszono również poważnego zdarzenia niepożądanego do regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa.

Obwiniony lekarz – niezależnie od trybu zamawiania krwi, zwykłego czy pilnego – miał obowiązek zidentyfikować preparat i potwierdzić, że jest przeznaczony dla konkretnego pacjenta. Brak następstw błędu nie oznacza braku winy. Odpowiedzialność zawodowa lekarza nie zależy wyłącznie od skutku działania lub zaniechania, lecz od zachowania należytej staranności, której nie może zastąpić rutyna.

OROZ wnosił o ograniczenie prawa wykonywania zawodu na sześć miesięcy w zakresie leczenia krwią i produktami krwiopochodnymi. Okręgowy sąd lekarski wymierzył jednak karę nagany, którą utrzymał Naczelny Sąd Lekarski.

Umniejszenie odpowiedzialności innych osób

Szpitalny zespół terapeutyczny, analizując zdarzenie, skupił się wyłącznie na lekarzu. Okręgową izbę pielęgniarek i położnych zawiadomił dopiero obwiniony lekarz, jednak postępowanie wyjaśniające, przeprowadzone przez rzecznika pielęgniarek i położnych, umorzono „wobec stwierdzenia, że czynu nie popełniono”.

W rezultacie anestezjolog, który nie był bez winy, stał się jedyną osobą ponoszącą konsekwencje błędów popełnionych przez kilka osób. Ulegając dodatkowo prośbie personelu banku krwi, zatuszował jego błąd – obciążając się poświadczeniem nieprawdy.

Zbigniew Kuzyszyn, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej w latach 2022-2026