Błędy, które kończą się kontrolą lub sporem sądowym

Dokumentacja medyczna jest nie tylko zapisem procesu leczenia, ale także podstawowym dowodem w przypadku kontroli. Brak wpisu, podpisu lub informacji o stanie pacjenta może mieć równie poważne konsekwencje jak błąd medyczny.

Jednym z najważniejszych elementów procesu leczenia jest dokumentacja medyczna. Stanowi ona źródło informacji dla kolejnych lekarzy i placówek, ale jednocześnie pełni funkcję dowodową. To właśnie do niej w pierwszej kolejności sięgają kontrolerzy Narodowego Funduszu Zdrowia, pracownicy Biura Rzecznika Praw Pacjenta oraz biegli i sądy analizujący przebieg leczenia.

Nie tylko formalność

Choć w ostatnich latach znacząco wzrósł udział elektronicznej dokumentacji medycznej, wiele problemów pozostaje aktualnych. Cyfryzacja wyeliminowała wprawdzie część błędów technicznych, takich jak nieczytelne pismo czy nieprawidłowe poprawianie wpisów, jednak nie rozwiązała problemów związanych z niekompletnością dokumentacji.

Jednym z najczęściej spotykanych uchybień jest brak istotnych informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Chodzi przede wszystkim o niewpisywanie rozpoznań wstępnych, chorób przewlekłych, przebytych schorzeń czy wyników wykonanych badań. Takie braki mogą utrudniać kontynuację leczenia przez innych specjalistów, a w skrajnych przypadkach prowadzić do błędnych decyzji terapeutycznych.

Dokumentacja „podąża” za pacjentem i stanowi podstawowe źródło wiedzy o przebiegu jego leczenia. Jeżeli informacje są niepełne, ryzyko popełnienia błędu rośnie.

Wśród najczęściej kwestionowanych elementów dokumentacji znajdują się zgody pacjentów na zabiegi i procedury medyczne. Problemy pojawiają się zarówno wtedy, gdy podpisu brakuje, jak i wtedy, gdy zgoda została sformułowana zbyt ogólnie. Sądy wielokrotnie podkreślały, że zgoda pacjenta musi być świadoma. Oznacza to, że pacjent powinien otrzymać informacje o celu zabiegu, możliwych korzyściach, ryzyku i dostępnych alternatywach. Sam podpis pod formularzem nie zawsze wystarcza do wykazania, że obowiązek informacyjny został wykonany prawidłowo.

Kolejnym problemem jest nieprawidłowa autoryzacja dokumentacji. Dotyczy to zarówno tradycyjnych podpisów, jak i elektronicznych systemów dokumentacji medycznej. Szczególnie niebezpieczne jest dokonywanie wpisów przy użyciu konta innej osoby. W praktyce zdarzają się sytuacje, gdy pracownik korzysta z loginu kolegi lub pozostawia otwartą sesję w systemie. W przypadku kontroli lub postępowania sądowego ustalenie rzeczywistego autora wpisu może być bardzo trudne.

Jeszcze poważniejsze konsekwencje może mieć dokumentowanie czynności lub stanu pacjenta wyłącznie na podstawie relacji innego członka personelu, bez osobistego kontaktu z chorym. Problemy rodzi także nadmierna skrótowość wpisów. Dla autora notatki zastosowane oznaczenia bywają oczywiste, jednak po kilku miesiącach lub latach ich interpretacja może okazać się niemożliwa. Nieczytelne lub niezrozumiałe zapisy utrudniają zarówno leczenie, jak i ocenę postępowania medycznego podczas kontroli. W efekcie dokumentacja przestaje spełniać swoją podstawową funkcję informacyjną.

Czego będą szukać?

Kontrole NFZ koncentrują się przede wszystkim na zgodności dokumentacji z udzielonymi świadczeniami. Weryfikowane są m.in. kompletność wpisów, obecność wymaganych podpisów, zgodność rozpoznań z wykonanymi procedurami oraz prawidłowość rozliczeń. Braki w dokumentacji mogą skutkować zakwestionowaniem wykonania świadczenia i koniecznością zwrotu środków publicznych.

Z kolei Rzecznik Praw Pacjenta analizuje przede wszystkim, czy prawa pacjenta były realizowane prawidłowo. Szczególne znaczenie mają dokumenty potwierdzające udzielenie informacji o stanie zdrowia, uzyskanie świadomej zgody na leczenie oraz prawidłowe prowadzenie dokumentacji. W postępowaniach prowadzonych przez rzecznika brak odpowiednich wpisów często utrudnia wykazanie, że obowiązki wobec pacjenta zostały wykonane.

W sporach dotyczących błędów medycznych dokumentacja stanowi jeden z najważniejszych dowodów. Sąd i biegli oceniają nie tylko przebieg leczenia, ale również sposób jego udokumentowania.

Anna Wojda

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 7-8/2026