Gdy serce nie bije miarowo. Jak leczy się arytmię?

Arytmie stają się obecnie chorobą cywilizacyjną, zwłaszcza jedna z jej postaci, jaką jest migotanie przedsionków. Społeczeństwo się starzeje, liczba chorych będzie wzrastać.

Foto: pixabay.com

Zaburzenia rytmu serca to problem, z którym kardiolodzy mają obecnie coraz częstszy kontakt, zwłaszcza z migotaniem przedsionków.

Liczba osób, której dotyczy ta dolegliwość, waha się w Polsce od 400 tys. do 600 tys. Jest to arytmia, która najczęściej dotyka osób w wieku starszym, a że społeczeństwo się starzeje, liczba chorych z tą postacią arytmii będzie wzrastać.

Prognozuje się, że w 2050 r. osiągnie 2 mln. Poza migotaniem przedsionków jest szereg innych arytmii, np. częstoskurcze związane z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a (WPW), częstoskurcz węzłowy, trzepotanie przedsionków czy komorowe zaburzenia rytmu.

Wszystkie zgodnie z europejskimi i polskimi wytycznymi można leczyć zabiegiem ablacji. Ta inwazyjna metoda leczenia zaburzeń rytmu serca okazuje się być najbardziej skuteczna. Pracownie elektrofizjologii w klinikach i oddziałach kardiologii, gdzie się przeprowadza tego rodzaju zabiegi, przeżywają oblężenie.

Szansą jest ablacja

Leczenie farmakologiczne migotania przedsionków nie pomaga u 20-40 proc. leczonych. Dla pozostałych szansą jest ablacja, która przynosi poprawę u 70-80 proc. chorych. Niestety, w Polsce wciąż jest wykonywana zbyt rzadko.

Prof. Maciej Sterliński, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie i przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, tłumaczy, że u większości ludzi, niezależnie od wieku stwierdza się różne formy arytmii, ale są to zaburzenia na granicy stanu fizjologicznego, nie ma więc powodu do obaw.

– Nasze działania koncentrują się na migotaniu przedsionków, czyli na arytmii nadkomorowej, która staje się problemem społecznym, zwłaszcza w populacji 60-80-latków – podkreśla profesor i dodaje, że migotanie przedsionków często towarzyszy niewydolności serca. U większości chorych – jeśli to tylko możliwe – zabieg ablacji powinno się przeprowadzić możliwie szybko, jeszcze w napadowej postaci arytmii, zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian w strukturze przedsionków.

Polskie standardy leczenia m.in. migotania przedsionków opierają się na wytycznych europejskich. Od wielu lat standardem jest ablacja prądem o częstotliwości radiowej i ostatnio krioablacja, czyli po prostu oziębianie tkanek. Obie metody są inwazyjne, ale nie wymagają znieczulenia ogólnego ani otwarcia klatki piersiowej. Pacjent jest przytomny przez cały czas trwania zabiegu, który wykonuje się pod kontrolą aparatu rentgenowskiego do obrazowania naczyń i urządzenia do rejestracji potencjałów elektrycznych serca.

Poprzez nakłucia żył udowych wsuwane są cienkie rurki, zwane koszulkami naczyniowymi, przez które do określonych miejsc w sercu wprowadza się elektrody. Są one połączone z komputerem, który ocenia czynność elektryczną serca, co pozwala zlokalizować miejsca wywołujące arytmię. Do zniszczenia podłoża arytmii wykorzystuje się prąd zmienny o częstotliwości radiowej (jest to tzw. ablacja RF).

Powoduje on rozgrzanie „wadliwej” tkanki mięśnia sercowego do temperatury 48-55 stopni i jej zniszczenie. Pozostaje po tym niewielka blizna, która w tym przypadku jest korzystna, ponieważ traci swoje właściwości elektryczne i przestaje być źródłem zaburzeń rytmu serca. W krioablacji zamiast prądem, działa się niskimi temperaturami.

Trzeba się szkolić

W 2017 r. wykonano w Polsce około 10 tys. ablacji i co roku ich liczba wzrasta. Potrzeby są jednak większe. W migotaniu przedsionków przypada jedynie 30 takich zabiegów na 1 mln mieszkańców, podczas gdy na Węgrzech – 95, we Francji – 108, a w Czechach – aż 200. Zdaniem prof. Oskara Kowalskiego, kierującego Pracownią Elektrofizjologii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu, to skutek nie tylko niedofinansowania pracowni przeprowadzających tego rodzaju zabiegi, ale też braku odpowiednio wyszkolonych kadr.

– Aby znacząco zwiększyć liczbę zabiegów ablacji i wszczepiania urządzeń stymulujących pracę serca, musimy mieć więcej operatorów, a ich wyszkolenie trwa dłużej niż lekarzy specjalizujących się np. w angioplastyce – przekonuje profesor i zaznacza, że w Polsce nie ma tak dużego ośrodka akademickiego, który przeprowadzałby tyle ablacji, aby lekarze mogli się tam szkolić.

Staraniem Sekcji Rytmu Serca PTK przy współpracy miasta Zabrze i Fundacji Śląskiego Centrum Chorób Serca, Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii powstał ośrodek szkoleniowy Kardiomed-Silesia, gdzie stworzono nowatorski system edukacyjny dla lekarzy pragnących szkolić się elektrofizjologii. Część teoretyczną przygotowują autorytety w tej dziedzinie, zajęcia praktyczne polegające na obserwacji zabiegów są prowadzone w referencyjnych pracowniach elektrofizjologii w Polsce (m.in. w Zabrzu, Warszawie, Łodzi, Poznaniu).

Ostatnim, ale jakże istotnym elementem szkolenia jest przeprowadzanie zabiegów na modelu zwierzęcym, przy wykorzystaniu najnowocześniejszych technik operacyjnych oraz narzędzi. – Jeśli jesteśmy w stanie nauczyć lekarza skutecznego, ale i bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu na modelu zwierzęcym, to ten lekarz nie musi się uczyć na sercu człowieka – mówi prof. Kowalski i zastrzega, że z punktu widzenia zabiegowego nie ma lepszej formy edukacji.

W Polsce nie ma specjalizacji w elektrofizjologii czy elektroterapii serca. To umiejętność. Sekcja Rytmu Serca PTK wydaje lekarzom certyfikaty, którzy nabyli tego rodzaju umiejętności. Są one potwierdzeniem przygotowania kardiologa do wykonywania tego rodzaju procedur. SRS PTK chce, aby certyfikaty zyskały umocowanie prawne i stały się wymogiem koniecznym do przeprowadzania ablacji. Dotychczas wydano ich kilkaset.

Prof. Kowalski twierdzi, że zainteresowanie elektrofizologią jest bardzo duże, o czym świadczy zarówno frekwencja na konferencjach poświęconych arytmologii, jak i liczba uczestniczących w warsztatach. – Program szkoleniowy jest unikalny, pozwala podejmować ryzyko, którego nigdy lekarz nie mógłby podjąć, prowadząc ablację u pacjenta. Taka nauka jest niezwykle cenna, pozwala doświadczyć, co nieodwracalnego może się stać po przekroczeniu pewnych zasad – konkluduje prof. Kowalski.

Mogą żyć dłużej

Najnowsze badania wskazują, że ablacja nie tylko poprawia komfort życia, ale je przedłuża i obecnie dąży się do tego celu. O tym, jak szybko pacjent z migotaniem przedsionków trafi do leczenia inwazyjnego, decyduje lekarz POZ wspólnie z kardiologiem, kiedy możliwości farmakologicznego leczenia migotania przedsionków się wyczerpały.

– Częstość występowania migotania przedsionków wzrasta z wiekiem, ale to zaburzenie rytmu występuje także u ludzi młodszych, nie wiązałbym jednak nasilenia tego zjawiska z jakimiś czynnikami zewnętrznymi, ale z lepszą diagnostyką wykrywalnością i możliwościami leczenia – podkreśla prof. Jarosław Kaźmierczak, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Klinicznej PUM w Szczecinie oraz krajowy konsultant w dziedzinie kardiologii, zaznaczając, że jeszcze 20 lat temu migotania przedsionków w ogóle nie leczyło się zabiegowo, obecnie to standard.

Nie prowadzono też profilaktyki udarowej, a udar jest najczęstszym i najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków. Profesor uważa, że to ogromny postęp zarówno w świadomości pacjentów, jak i lekarzy. Realia są jednak mniej optymistyczne. Pacjenci czekają w kolejce na ablację średnio ponad rok, miesiącami na badanie metodą Holtera czy usg. serca, szczególnie jeśli mają skierowanie z przychodni POZ, a leki przeciwzakrzepowe nowej generacji są pełnopłatne i starszych ludzi nie stać na ich wykupienie.

– Migotanie przedsionków to choroba przewlekła, ci pacjenci najczęściej chorują latami, nie wymagają więc pilnej interwencji, choć zgadzam się, że terminy oczekiwania zarówno na badania diagnostyczne, jak i ablację mogłyby być krótsze, a wykonywanych zabiegów więcej. Ideałem byłoby skrócenie czasu oczekiwania do 6 miesięcy, co jest uzasadnione z medycznego punku widzenia i akceptowalne społecznie – przekonuje prof. Kaźmierczak.

Czy to znaczy, że w związku ze wzrostem liczby chorych z migotaniem przedsionków i zapotrzebowaniem na ablacje, zajdzie konieczność otwierania nowych pracowni elektrofizjologii? – W Polsce mamy ponad 80 takich pracowni, to w zupełności wystarczy, aby jednak sprostać nowym wyzwaniom, trzeba będzie zainwestować w tę dziedzinę zarówno jeśli chodzi o sprzęt, jak i kształcenie kadr – podsumowuje prof. Jarosław Kaźmierczak.

Lucyna Krysiak