Prof. Arkadiusz Zygmunt: Nowy rozdział w leczeniu niedoczynności przytarczyc

Niedoczynność przytarczyc była ostatnią chorobą endokrynologiczną, w której nie można było podać pacjentom brakującego im hormonu. Być może jesteśmy świadkami kolejnego przełomu w medycynie – mówi prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Zygmunt, kierownik Kliniki Endokrynologii i Chorób Metabolicznych w Instytucie „Centrum Zdrowia Matki Polki” w Łodzi, w rozmowie z Adamem Czerwińskim.

Opowiem panu o moim wyjątkowym pacjencie.

Proszę.

Jest lipiec. Piękne lato. Sobota. Godzina 21. Akurat jestem w Biedronce. Dzwoni komórka. Zerkam, kto to. Mama Mikołaja, mojego pacjenta. „Panie doktorze, pomocy” – zaczyna. A mnie cierpnie skóra, bo domyślam się, co zaraz usłyszę. „Jesteśmy w górach i syn dostał tężyczki” – kontynuuje. „Jedziemy na SOR”.

Chwileczkę. Sprawdzam. „Tężyczka – stan, w którym z powodu niskiego poziomu wapnia dochodzi do zwiększonej pobudliwości połączeń nerwowo-mięśniowych, prowadzącej do bolesnych skurczów mięśni, drżenia oraz parestezji, czyli nieprzyjemnego mrowienia w okolicach ust, języka, dłoni i stóp”. Nie brzmi to strasznie.

Mama Mikołaja zadzwoniła, bo obawiała się takiej reakcji, jak pańska na SOR-ze. I ja ją rozumiem. Bo, po pierwsze, kto w wakacyjny weekend może dyżurować w szpitalu?

Rezydent, stażysta.

Dlatego, gdy chłopiec dotarł do szpitala, zadzwoniłem tam i przekazałem wskazówki, jak z nim postępować. Skończyło się happy endem. Interweniowałem, bo znam Mikołaja od lat. I widziałem, jak przebiega u niego tężyczka. On opisuje ból, którego doznaje, jakby mu odrywano mięśnie od kości. Chłopiec dosłownie wył z bólu.

Musi być ciężko chory.

Jest. Ale ani na pierwszy, ani nawet na drugi rzut oka tego nie widać. Sportowiec, gra na pianinie. Matematyk.

Ale?

Trafił do nas jako sześciolatek. Z szeregiem powikłań, które wywołuje jego dolegliwość. Między innymi z zaćmą i zaawansowaną kamicą nerkową. Skierował go prof. Andrzej Lewiński, twórca naszej kliniki, która jest wyjątkowa, bo leczy zarówno dzieci, jak i osoby dorosłe. Mikołaj ma niedoczynność przytarczyc. To rzadka choroba. Rozpoznajemy ją od 6 do 12 razy na 100 tys. pacjentów. Niedoczynność przytarczyc może mieć różną etiopatogenezę.

Zazwyczaj jest wynikiem leczenia. Najczęściej zabiegów w obrębie szyi. Zdarza się po operacjach tarczycy, zabiegach laryngologicznych, naświetlaniach. Powikłanie po leczeniu jest przyczyną niewydolności przytarczyc w 75 proc. przypadków, natomiast w 25 proc. mamy do czynienia z chorobą wrodzoną, uwarunkowaną genetycznie – tak jest u Mikołaja. W pojedynczych przypadkach przytarczyce mogą być uszkodzone w procesie autoimmunologicznym. Można nawet oznaczać przeciwciała, które do tego prowadzą. Ale to nie jest powszechnie dostępne badanie.

Przytarczyce produkują parathormon, którego nie można niczym zastąpić.

Właśnie dlatego niedoczynność przytarczyc jest ostatnią chorobą endokrynologiczną, w której nie ma dostępnego klasycznego leczenia substytucyjnego. Weźmy niedoczynność tarczycy. Pacjentom podajemy tyroksynę i choroba jest opanowana. W hipogonadyzmie to samo – trzeba podać testosteron u mężczyzn, estrogeny u kobiet. U pacjentów z niedoborem hormonu wzrostu podajemy hormon wzrostu. W niewydolności kory nadnerczy potrafimy podawać hydrokortyzon, mineralokortykosteroidy. Natomiast w niedoczynności przytarczyc takiego leczenia nie ma.

I z chorymi są takie problemy jak z Mikołajem?

Parathormon odgrywa z organizmie konkretną rolę. Jego zadaniem jest kontrola gospodarki wapniowo-fosforanowej. Jeżeli go zabraknie, mamy problem. Dochodzi do hipokalcemii i/albo hiperfosfatemii. Hipokalcemia prowadzi do objawów o różnym natężeniu. W postaci skąpoobjawowej mogą wystąpić mrowienia, drętwienia, parestezje, czyli nienaturalne odczuwanie różnych bodźców. Ale najgroźniejsza jest właśnie tężyczka, bo ona może dotykać różnych mięśni.

W przypadku mięśni kończyn wywołuje potworny ból. Taki, jaki obserwowałem u Mikołaja. Ale to raczej życiu nie zagraża. W przypadku silnych ataków boimy się czegoś innego. Ściśnięcia się mięśni tchawicy, oskrzeli albo naczyń wieńcowych czy mózgowych. To przekłada się na realne zagrożenie życia. Dlatego mama chłopczyka dzwoniła z wakacji z prośbą o pomoc. Bo wiedziała, że tężyczka jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i trzeba udzielić pomocy natychmiast. I że jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji.

A co się dzieje, kiedy jest zbyt dużo fosforu?

Tu nie ma od razu spektakularnych zmian czy objawów. Proces trwa przez kilkanaście, nierzadko kilkadziesiąt lat. Przez ten czas fosforany wiążą wapń i wytrącają się jako nierozpuszczalne sole wapnia wszędzie, gdzie jest krew i płyny. Najczęściej depozyty powstają w nerkach i mózgu. Tak jest u naszego Mikołaja. Sole wapnia odkładają się również w ścianach naczyń. I okazuje się, że chorzy z przewlekłą niedoczynnością przytarczyc krócej żyją, bo mają większe ryzyko chorób nerek i większe ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego – stąd zagrożenie udarami i zawałami.

Ale można tych pacjentów leczyć?

Tradycyjne leczenie opiera się na dwóch filarach. Podajemy preparaty wapnia i hydroksylowane pochodne witaminy D. Dodatkowo stosujemy inne leki, jak preparaty magnezu albo dawki zwykłej witaminy D. Niekiedy także diuretyki tiazydowe, żeby zmniejszyć wydalanie wapnia z moczem. Możemy jeszcze stosować wiązacze fosforu w diecie, ale to są leki jakby pomocnicze. Dwa podstawowe filary to hydroksylowane pochodne witaminy D i wapń.

No i teraz niestety brak parathormonu powoduje, że wapń, który jako tako nam się wchłania, jest w nerkach gubiony, im więcej będziemy przyjmować preparatów wapnia, tym będziemy więcej go „wylewać”. To niestety predysponuje do kamicy nerkowej i do nefrokalcynozy. Dlatego leczenie niestety nie jest idealne. Z kolei jeżeli podamy więcej hydroksylowanych pochodnych witaminy D, rosną fosforany i znów jest predyspozycja do wytrącania się nierozpuszczalnych soli wapnia. Zatem tradycyjne leczenie jest, delikatnie mówiąc, niedoskonałe.

Ale zdaje się, że efekty farmakoterapii u pacjentów z niewydolnością przytarczyc można wspomóc dietą?

Jeżeli hipotetycznie ma pan przewlekłą chorobę nerek, to może pan mieć hiperfosfatemię. Z podobnym problemem mierzą się pacjenci, którym brakuje parathormonu. Oni również często mają hiperfosfatemię. Skoro w naszej codziennej diecie jest tak dużo fosforu, trzeba coś z tym zrobić. Najprościej jest wyeliminować to, czego jest za dużo. Ale w życiu proste założenia nie zawsze daje się zrealizować. Całkowite wyeliminowanie produktów z fosforem z diety jest zadaniem niewykonalnym, bo fosforu jest dużo więcej, niż my potrzebujemy. On po prostu jest wszędzie.

Skoro nie da się wyeliminować, może warto go chociaż ograniczyć?

Pewnie. Można na przykład założyć prawidłowość, że im bardziej przetworzona żywność, tym więcej w niej fosforu. Te różnego rodzaju e-związki to zazwyczaj duże ilości związków fosforanowych, które są konserwantami, stabilizatorami, barwnikami… I faktycznie, jeśli dietetyk opracuje odpowiednią dietę, to widzimy, że pacjenci lepiej się czują. Widzą, że warto zapłacić cenę rezygnacji z serka topionego czy coli, żeby zyskać większy komfort.

Ale jest coś jeszcze. Od lat wiedzieliśmy, że w niedoczynności przytarczyc upośledzona jest jakość życia. I jeszcze przed COVID-em to, na co narzekali nasi podopieczni, nazywaliśmy mgłą mózgową. Wydawało się nam, że w tym pojęciu mieści się wszystko i nic. Przecież każdy, kto pracuje, bywa po całym dniu zmęczony, a nawet trochę splątany, czegoś zapomni. Można więc było powiedzieć: kto nie ma mgły mózgowej? A skoro wszyscy mają, to co to za dolegliwość?

Ale niedawno przekonaliśmy się, że z mgłą coś musi być na rzeczy. Jakiś czas temu na rynku pojawiły się nowe, niezwykle skuteczne leki. Pacjenci, którzy je dostali, są zachwyceni. Wszyscy jakby przejaśnieli i mówią: „Matko, jak ja się wspaniale czuję. Dawno nie było mi tak dobrze”. I tak dzięki nowoczesnej farmakologii odkryliśmy na nowo, jak bardzo upośledzona bywa jakość życia pacjentów. Oni opowiadają nam o różnicy, której doświadczają, a my dosłownie przecieramy oczy.

Pewnie mało kogo na nie stać?

Z racji tego, że one są bardzo nowatorskie, są zaporowo drogie i bez pomocy państwa są niedostępne dla Kowalskiego. Początkowo koszt terapii wynosił 40 tys. zł na miesiąc. Ostatnio lek staniał. Miesięczna terapia kosztuje jakieś 36 tys. zł. To nie jest preparat, który po kilku tygodniach uleczy człowieka, trzeba go przyjmować przewlekle. W tej chwili jest dostępny w ramach ratunkowego dostępu do technologii lekowych. Rewelacja i rewolucja.

Jeszcze 5 lat temu nie miałem do zaoferowania chorym nic poza klasycznym leczeniem. A teraz jest lek, który działa. I to fantastycznie. Jest już przygotowywany program lekowy i – miejmy nadzieję – w przyszłości preparat będzie szerzej stosowany. Jeśli tak się stanie, będziemy mieć lepsze wyrównanie wapnia i fosforu. To powinno się przełożyć na mniej powikłań ostrych związanych z tężyczką, ale również mniej powikłań odległych, związanych z odkładaniem się soli fosforanowych i soli wapnia.

Co to za substancja?

To połączenie 1-34-PTH z glikolem metoksypolietylenowym. Po podaniu podskórnym cząsteczka bardzo powoli się uwalnia i naśladuje własny parathormon. To jest leczenie substytucyjne hormonem. Myślę, że za 10 lat będzie coraz powszechniej stosowane, chyba że pojawią się jakieś nowe dane.

Za chwilę zaczyna się badanie kliniczne związane z rejestracją preparatu u nastolatków. Można powiedzieć, że jest z naukowego punktu widzenia formalnością. Znamy działanie substancji, ryzyko jest minimalne. Chodzi o to, żeby upewnić się, czy substancja działa u dzieci tak jak u dorosłych. W badaniu weźmie udział 15 ośrodków na świecie, w tym dwa z Polski. Jeden to Klinika Endokrynologii i Chorób Metabolicznych działająca w łódzkim Instytucie.

Kogo szukacie?

Mamy chorych, ale dzieci niebędące pod naszą opieką także mają szanse dostać się do badania. Będą w nim uczestniczyć nastolatkowie ze zdiagnozowaną niedoczynnością przytarczyc niezależnie od przyczyny. Może być po operacji albo genetyczna, ale ważne, by dziecko miało 12 lat i nie ukończyło 18. Badanie będzie trwało pół roku. Wszyscy dostaną lek.

Badanie jest skierowane szczególnie do dzieci, które muszą przyjmować bardzo dużo wapnia albo alfadiolu lub kalcytriolu. One tego nie znoszą, to są duże tabletki, brzuch boli, męka. Firma zaplanowała, że wszyscy uczestnicy badania będą mieli zapewnione leczenie przez cztery lata. Mam nadzieję, że jak skończy się projekt, z pomocą państwa będziemy mogli kontynuować to nowoczesne leczenie. Mikołaj ten lek już dostał i czuje się fantastycznie.

BADANIE KLINICZNE

W badaniu nad nowym lekiem będą uczestniczyć nastolatkowie ze zdiagnozowaną niedoczynnością przytarczyc niezależnie od przyczyny. Zapisy i informacje w Klinice Endokrynologii i Chorób Metabolicznych Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki” (tel. 271-11-41, e-mail: sek36@iczmp.edu.pl).

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 4/2026