Prof. Michał Holecki: Interna wymaga gruntownych zmian

Wycena procedur medycznych w internie jest katastrofalna i przyczynia się do nierentowności oddziałów, a w konsekwencji do ich zamykania – mówi prof. Michał Holecki, prezes Towarzystwa Internistów Polskich i zastępca dyrektora ds. medycznych w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym im. prof. Kornela Gibińskiego SUM w Katowicach, w rozmowie z Lucyną Krysiak.

Ostatnio jeden po drugim są zamykane lub zawieszane oddziały internistyczne – Bytom, Bydgoszcz, Nowogard, Kraków, Katowice. Co to oznacza dla pacjentów?

Zamknięcie interny w szpitalu powoduje gigantyczne obciążenie dla innych placówek, które przejmują jej obowiązki. Dla płatnika to oszczędności i możliwość dysponowania zaoszczędzonymi w ten sposób pieniędzmi według własnego uznania.

Zgodnie z nowelizacją przepisów szpitale, które zdecydują się na likwidację nierentownych oddziałów, mogą liczyć na finansowe profity od płatnika. Przez dwa lata otrzymują 50 proc. ryczałtu, który dotychczas przysługiwał na prowadzenie zamkniętego odcinka, mimo że faktycznie nie leczą już tam pacjentów. Innymi słowy, szpital zamykający oddział jest za to nagradzany finansowo. Reszta kwoty natomiast wraca do płatnika, zamiast zasilić oddziały, które przejmują pacjentów.

Zamykanie oddziałów powoduje również brak zaplecza konsultacyjnego – interniści są bowiem kluczowi dla funkcjonowania innych oddziałów, np. chirurgii, gdzie konsultują chorych przed zabiegami lub interweniują w razie nagłego pogorszenia się ich stanu zdrowia. Oddziały, które zostały, są przeciążone pracą, ponieważ istotnie zwiększa się liczba chorych przyjmowanych na ostro, tak jak to się dzieje w mojej klinice. To z kolei zmusza nas do zmniejszenia liczby chorych przyjmowanych w trybie planowym i przyczynia do wydłużenia kolejek oczekujących.

Tym samym klinika nie może świadczyć usług specjalistycznych i z wyższej referencyjności staje się oddziałem miejskim, w którym leczy się powikłania onkologiczne, przyjmuje chorych paliatywnych, geriatrycznych oraz pacjentów nadużywających alkoholu. Zatem możliwości diagnostyki i leczenia przypadków, z którymi nie radzą sobie ośrodki o niższej referencyjności, są ze względu na liczbę miejsc ograniczone.

Proszę mi wierzyć, że taka sytuacja jest niezmiernie frustrująca i obciążająca psychicznie. Jak mam wytłumaczyć choremu z ciężkim zespołem nerczycowym czy guzem trzustki, że nie jestem w stanie go przyjąć, bo miejsce zajmuje przyjęty pacjent po alkoholu czy 95-letnia odwodniona staruszka, której rodzina wyjechała na urlop i nie ma jej kto odebrać? Ona powinna być zaopiekowana na oddziale geriatrycznym, ale te nie przyjmują na ostro, lub na oddziale internistycznym, ale ten właśnie zamknięto, bo był nierentowny.

W ciągu ostatnich dziesięciu lat liczba łóżek internistycznych zmniejszyła się z 23 tys. do 17 tys. Czy nie było na nie zapotrzebowania?

Ten spadek nie ma nic wspólnego z zapotrzebowaniem na łóżka internistyczne, które są wręcz oblegane. Ich nierentowność wynika z niewłaściwie wycenionych procedur internistycznych, które są nieporównywalnie niżej wyceniane niż zabiegowe – kardiologiczne, zwłaszcza inwazyjne, czy ortopedyczne.

Pamiętajmy, że społeczeństwo polskie się starzeje, a osoby starsze są obarczone wielochorobowością i to właśnie one najczęściej trafiają na SOR – odwodnione, z różnymi powikłaniami specjalistycznego leczenia, zapaleniem płuc, niewydolnością krążenia i innymi chorobami wymagającymi leczenia na masowo zamykanych oddziałach internistycznych.

Skoro to typowi pacjenci hospitalizowani w większości oddziałów chorób wewnętrznych, to gdzie ich leczyć, skoro oddziałów geriatrycznych także brakuje?

Starzejące się społeczeństwo potrzebuje interny. Jeśli łóżek internistycznych systematycznie będzie ubywać, to będą, a w wielu miejscach już są, poważne trudności z hospitalizacją osób starszych. Chęć miłościwie nami rządzących do uzyskania, za wszelką cenę i nie patrząc na wiążące się z tym konsekwencje, rzeszy specjalistów wąskich dziedzin doprowadziła do kryzysu.

Bez internistów system zdrowia się rozsypie, bo kto zajmie się pacjentami z wielochorobowością? Lekarz rodzinny? Szczerze wątpię. Kto przyjmie ich na oddziale, gdy nie będą „idealni” dla konkretnej specjalizacji?

Jak wygląda obecnie specjalizowanie się w internie?

Interna to bez wątpienia jedna z najtrudniejszych i najbardziej wymagających, ale też wszechstronnych specjalizacji, ponieważ uczy kompleksowego podejścia do pacjenta. Dawniej królowała, ponieważ ten, kto zdał egzamin z interny, i ewentualnie potem z innych dziedzin wywodzących się z chorób wewnętrznych, np. kardiologii, diabetologii, pulmonologii i geriatrii, miał pełne kwalifikacje do prowadzenia oddziału, na który trafiają pacjenci z wieloma złożonymi problemami zdrowotnymi.

Egzamin z chorób wewnętrznych obejmuje m.in. kardiologię, pulmonologię, gastroenterologię i endokrynologię. Lekarz, który go zaliczy, może pracować w szpitalu, poradni przyszpitalnej, przychodni POZ, a także pełnić dyżury w SOR. Jednak duże obciążenie i brak prestiżu sprawiają, że coraz mniej lekarzy wybiera tę specjalizację.

Według najnowszych danych CMKP szkolenia specjalizacyjne w chorobach wewnętrznych wybrało w tym roku 141 lekarzy, z czego 117 w trybie rezydenckim, a 24 w trybie pozarezydenckim. Co więcej, interna rzadko jest wybierana jako specjalizacja pierwszego wyboru, zwykle niestety jako kolejna, w sytuacji gdy kandydat nie uzyskuje miejsca szkoleniowego w dziedzinie specjalistycznej.

Jeszcze parę lat temu chętnych do specjalizowania się w chorobach wewnętrznych było 800–900 rocznie.

Wtedy zdanie egzaminu z interny otwierało drogę do uzyskania specjalizacji szczegółowej. I takie rozwiązanie, mimo że uciążliwe, uważam za słuszne. Obecnie można otworzyć wąską specjalizację de novo – zatem po co się męczyć i poszerzać wiedzę? Ponadto uzyskanie specjalizacji z chorób wewnętrznych nie oferuje szczególnych profitów. Nawet praca w POZ wymaga od internisty kursu z medycyny rodzinnej, co uważam za kuriozalne.

Kiedyś system kształcenia dopuszczał robienie specjalizacji z interny w różnych oddziałach, obecnie jest to możliwe tylko w oddziałach internistycznych, a te się zamyka.

Oddziały internistyczne to podstawowe jednostki w szpitalach tak powiatowych, jak i wojewódzkich, gdzie często hospitalizuje się najciężej chorych pacjentów. Zatem to internista jest tym lekarzem, który stawia rozpoznanie, zanim pacjent trafi do specjalisty. Szkolenie z interny na oddziałach sprofilowanych mija się z celem, gdyż siłą rzeczy mówimy o dość jednolitej czy wybranej grupie chorych. A chyba nie o to w szkoleniu internistycznym chodzi.

Internista jest przygotowany do leczenia pacjentów z wielochorobowością, a na oddziały wewnętrzne wzywa się na konsultacje specjalistów i szpital z tego tytułu ponosi dodatkowe koszty. Czy to nie absurd?

Dobrze wyszkolony internista poradzi sobie w 90 proc. trudnych przypadków. Z konsultacji skorzysta w wybranych sytuacjach, kiedy jego możliwości diagnostyczne czy lecznicze będą ograniczone, np. w przypadku ciężkich wad zastawkowych, konieczności wykonania specjalistycznej diagnostyki, np. echokardiografii przezprzełykowej, poddania pacjenta dializoterapii czy wyszukanym zabiegom endoskopowym.

Z takiej szkoły wyszedłem, takiej szkole hołduję i takie wymagania mam wobec swoich asystentów, którzy, nie chwaląc się, są fantastyczni. Zdaję sobie jednak sprawę, że w wielu sytuacjach chodzi po prostu o zrzucenie z siebie odpowiedzialności na konsultanta. Przyczyną jest narastająca liczba pozwów ze strony pacjentów, zastraszanie i hejt wylewany na lekarzy. Brak poważania internisty jako specjalisty sprawia, że się asekuruje i wzywa konsultanta, by ten potwierdził jego opinię.

Jednak obecnie większość konsultantów specjalistów nie przeszła gruntownego szkolenia internistycznego, nie ma więc szerokiego spojrzenia na problemy zdrowotne pacjenta związane z wielochorobowością, co może oznaczać trudności z właściwą oceną złożonych problemów chorego, np. polipragmazji. Także wysyłanie takiego chorego po zakończeniu hospitalizacji do kolejnych poradni specjalistycznych jest w wielu przypadkach merytorycznie bezzasadne, bo obciąża zarówno chorego, jak i system.

Od lat mówi się o niedoszacowaniu wycen procedur internistycznych. Tylko 20 z 157 zyskało ostatnio na wycenie.

Niedoszacowanie wyceny procedur medycznych w internie jest katastrofą, ponieważ przyczynia się do nierentowności oddziałów i w konsekwencji do ich zamykania. Gdyby nie nadwykonania, za które do niedawna płacono, groziłoby nam wstrzymanie przyjęć. W związku z zamykaniem oddziałów internistycznych chorzy trafiają na oddziały jeszcze istniejące, a te są przeciążone, niedofinansowane i generują straty.

To powoduje, że nawet najbardziej racjonalnie prowadzona diagnostyka i leczenie pozwalają co najwyżej zmniejszyć koszty hospitalizacji. Ponadto panuje u nas bezmyślny system rozliczeń, np. wymusza się pięć dób pobytu w szpitalu po endoskopii ze znieczuleniem, aby rozliczyć chorego za schorzenie, a nie procedurę endoskopową.

Co może wydźwignąć internę z kryzysu?

Nie ma idealnej recepty, ale kilka zmian mogłoby poprawić zarówno warunki pracy lekarzy, jak i jakość opieki nad pacjentami. Na przykład ograniczenie biurokracji przez automatyzacje raportów i wdrożenie uproszczonych formularzy, zwiększenie roli asystentów medycznych, wzmocnienie kadr poprzez zwiększenie liczby rezydentur z interny i wprowadzenie zachęty przez przyznawanie osobom, które zdały egzamin z interny, dodatkowych punktów w ubieganiu się o specjalizację szczegółową albo stworzenie możliwości otwarcia kolejnej rezydentury po uzyskaniu specjalizacji z chorób wewnętrznych.

Ponadto zniesienie przymusu 6-miesięcznej pracy w oddziałach chorób wewnętrznych szpitali pierwszego i drugiego zabezpieczenia, niemniej jednak rozdział miejsc specjalizacyjnych powinien być równomierny i dotyczyć wszystkich jednostek. Można też wprowadzić rotację rezydentów, żeby osoby specjalizujące się na oddziałach powiatowych miały okazję popracować w ośrodku klinicznym, a osoby z kliniki – w szpitalu miejskim.

Ważne jest także budowanie pozytywnego wizerunku interny jako specjalizacji strategicznej dla systemu, a nie deprecjonowanej względem wąskich specjalizacji oraz medycyny rodzinnej. Nadal będę się upierał, że specjalizacja z medycyny rodzinnej, tak istotna z punktu widzenia systemu opieki zdrowotnej, powinna być poprzedzona uzyskaniem specjalizacji z chorób wewnętrznych bądź pediatrii, i dotyczy to wszystkich specjalizacji szczegółowych.

A jakie rozwiązania przyjęto w innych krajach?

W innych krajach, aby uzyskać specjalizację w wąskiej dziedzinie, trzeba w pierwszej kolejności specjalizować się z chorób wewnętrznych lub zdać egzamin po 2- lub 3-letnim module internistycznym. W Wielkiej Brytanii i Irlandii obowiązuje program Internal Medicine Training (IMT), który trwa 3 lata.

W tym czasie młody lekarz rotuje po oddziałach internistycznych. Aby móc aplikować o specjalizację szczegółową, musi zdać wymagający, wieloetapowy egzamin państwowy i uzyskać tytuł MRCP (Membership of the Royal College of Physicians) lub MRCPI (Membership of the Royal College of Physicians of Ireland). W USA i Kanadzie, aby zostać np. kardiologiem lub onkologiem, trzeba ukończyć pełną 3-letnią rezydenturę z chorób wewnętrznych (Internal Medicine Residency), a dopiero po zdaniu egzaminu certyfikacyjnego aplikować na 2- lub 3-letnie szkolenie specjalistyczne.

W Niemczech stosuje się tzw. Basisweiterbildung, który trwa zazwyczaj 3 lata i obejmuje ogólną internę oraz intensywną terapię. Dopiero po jego zaliczeniu lekarz kontynuuje szkolenie w wybranej dziedzinie szczegółowej. W Szwajcarii standardem dla subspecjalizacji internistycznych jest zaliczenie pierwszych lat w ogólnej medycynie wewnętrznej. Podobnie w Holandii czy Skandynawii kładzie się nacisk na to, by specjalista wąskiej dziedziny posiadał najpierw solidną, ogólnolekarską wiedzę internistyczną.

W maju tego roku odbył się zjazd TIP. Co postanowiono, jeśli chodzi o działania na rzecz ratowania interny?

Chcemy zachęcić młodych lekarzy do współtworzenia TIP, reaktywując Komisję Młodych Internistów, której działalność ma się przenieść do „świata wirtualnego”. W sierpniu tego roku powołaliśmy Sekcję Naukową ds. Leczenia Żywieniowego, której zadaniem będzie wdrożenie standardów leczenia żywieniowego u chorych w oddziałach zachowawczych, podnoszenie wiedzy internistów na temat wczesnego wykrywania niedożywienia oraz łączenie praktyki klinicznej z nowoczesnymi wytycznymi w tym zakresie. Przygotowywane są webinary we współpracy z Polskim Towarzystwem Żywienia Klinicznego.

Z inicjatywy Zarządu Głównego TIP i redaktor naczelnej czasopisma „Polish Archives of Internal Medicine” prof. Anetty Undas chcemy, by młodzi interniści włączyli się w proces recenzowania i redagowania zgłaszanych materiałów. Inicjatywa zakłada, że spośród powstałego zespołu badaczy na wczesnym etapie kariery naukowej będą wyznaczani recenzenci artykułów nadsyłanych do PAIM. Trzej najbardziej aktywni recenzenci będą nagradzani przez TIP.

Prof. Ilona Kurnatowska, krajowa konsultant w dziedzinie chorób wewnętrznych, pracuje z TIP, CMKP oraz Ministerstwem Zdrowia nad zmianą programu szkolenia specjalizacyjnego z chorób wewnętrznych, jak również nad możliwością realizacji drugiej rezydentury po odbytym wcześniej szkoleniu specjalizacyjnym z chorób wewnętrznych zakończonym uzyskaniem specjalizacji z tej dziedziny. Ta zmiana jest również zapisana w nowym projekcie ustawy o zawodzie lekarza znajdującym się w Sejmie. Mam nadzieję, że te działania pozwolą na poprawę sytuacji interny w naszym kraju.

Źródło: „Gazeta Lekarska” nr 10/2026