Przyszłość należy do da Vinci

Z prof. Wojciechem Witkiewiczem, prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Robotowej, rozmawia Lucyna Krysiak.

Od czego zaczęła się w Polsce historia chirurgii robotowej?

Od Międzynarodowego Kongresu Towarzystwa Chirurgów Polskich w 2009 r., podczas którego zaprezentowano robot da Vinci.

Kiedy pierwszy raz zasiadłem wówczas za jego sterami, pomyślałem, że zrobię wszystko, aby to nowoczesne urządzenie było dostępne dla chirurgów i pacjentów w naszym kraju. I tak się stało.

Dzięki finansowemu wsparciu Funduszu Nauki i Technologii Polskiej Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego w 2010 r. robota da Vinci zainstalowano w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu.

Wówczas urządzenie to bardziej fascynowało inżynierów niż lekarzy, ale powołane do życia Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej, którego zostałem pierwszym prezesem, od początku mimo braku finansowania obrało sobie za cel rozwijanie tej techniki chirurgicznej.

Dzięki temu już dziesięć dni po zainstalowaniu, robotem da Vinci przeprowadzono pionierską operację prawej hemikolektomii u chorego na nowotwór 71-letniego mężczyzny, której asystował prof. Giuseppe Spinoglio, uznany specjalista chirurgii robotowej z National Hospital w Alessandrii we Włoszech. Kilka dni później zespół urologów w asyście kolejnego gościa – prof. Alexandra Mottrie z OLV Hospital w Aalst w Belgii, robotem da Vinci przeprowadził pierwsze zabiegi prostatektomii.

Wyzwaniem była ginekologiczna operacja histerektomii, przy udziale prof. Jana Perssona ze Skåne University Hospital w Lund w Szwecji. W ciągu 10 lat z pomocą robota da Vinci wykonaliśmy 400 operacji. Wszechstronność tej technologii pozwoliła także na przeprowadzanie operacji bariatrycznych, gastrektomii, spenektomii, nefrektomii, adrenalektomii, pobrania nerki do przeszczepienia od żywego dawcy czy wszycia protezy naczyniowej rozwidlonej.

A co z finansowaniem?

Od początku problemem była niestabilność finansowania operacji robotowych. Nasz zespół oraz Polskie Towarzystwo Chirurgii Robotowej zwróciły się do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (wówczas była to Agencja Oceny Technologii Medycznych – przyp. red.) o wpisanie tych operacji na listę świadczeń gwarantowanych.

Agencja uznała jednak, że tego rodzaju leczenie powinno być finansowane jako przedsięwzięcie naukowe. Decyzja ta zahamowała rozwój chirurgii robotowej w Polsce, blokując zakup nowych urządzeń. Operacje z asystą robota chirurgicznego są więc wykonywane głównie dzięki grantom i sponsorom.

W 2017 r. PTChR ponownie zwróciło się do AOTMiT, po wcześniejszej interwencji w KPRM, o wprowadzenie operacji robotowych na listę świadczeń gwarantowanych, ale projekt mimo pozytywnej opinii agencji znów przepadł, tym razem za sprawą ówczesnego konsultanta krajowego ds. chirurgii. Jednak walczyliśmy dalej.

W 2018 r. na wniosek towarzystwa i dzięki staraniom ówczesnego wiceministra zdrowia Zbigniewa Króla doprowadzono do spotkania z przedstawicielami Ministerstwa Spraw Zagranicznych oraz Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, na którym ustalono, że należy wznowić sprzedaż robotów do Polski i uruchomić serwis, pod warunkiem przygotowania planu rozwoju chirurgii robotowej w Polsce.

Sprawa finansowania pozostała jednak nierozwiązana. Obecnie w Polsce jest 15 robotów da Vinci, ale zawiadują nimi firmy prywatne świadczące usługi komercyjne. Jako towarzystwo nie ustajemy w staraniach, by w najbardziej zasadnych i dobrze udokumentowanych wskazaniach operacje chirurgii robotowej były refundowane.

Gdzie robot da Vinci znalazł największe zastosowanie?

W onkologii – w operacjach prostaty, macicy, jelita grubego i w innych chorobach nowotworowych. W przypadku prostatektomii techniki robotowe na świecie znacznie przewyższają inne rozwiązania (liczba operacji prostatektomii wykonywanych techniką robotową stanowi ok. 80 proc. wszystkich), a także w histerektomii i w chirurgii ogólnej (więcej o 15 proc.)

Technika ta znalazła też zastosowanie w operacjach bariatrycznych, nefrektomii, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów z BMI powyżej 25, fundoplikacji, gastrektomii, resekcji ogona trzustki, splenektomii, adrenalektomii, chirurgii pediatrycznej oraz w kardiochirurgii. Rozwijane są też techniki operacji robotowych w nowotworach głowy i szyi.

Chodzi wyłącznie o minimalizowanie powikłań czy o koszty?

Koszty zależą od liczby wykonanych operacji, a także organizacji pracy oraz doświadczenia zespołu operacyjnego. Pragmatyczni Niemcy wyliczyli, że jeżeli jeden zespół wykonuje powyżej 150 operacji rocznie, to operowanie robotem zaczyna się opłacać.

Co więcej, sprawne operacje techniką robotową przekładają się na minimalny uraz operacyjny, krótszy czas pobytu w szpitalu, mniejszą utratę krwi, mniejszy ból pooperacyjny, mniej leków przeciwbólowych oraz szybszy powrót do zdrowia i aktywności zawodowej, co także ogranicza koszty.

Jakie znaczenie tego rodzaju zbiegi mają w pandemii COVID-19?

Pandemia wymusiła ograniczenia w funkcjonowaniu placówek ochrony zdrowia. Wprowadzono ścisłe reżimy sanitarne i zasady bezpieczeństwa, np. zachowanie dystansu. Dotyczą one zarówno pacjentów, jak i personelu medycznego. W tym kontekście zalety chirurgii robotowej, która pozwala zachować ten dystans, ograniczyć liczbę personelu oraz zminimalizować uraz operacyjny, są niepodważalne.

Czy COVID-19 może przyspieszyć rozwój technik leczenia robotowego?

Robot chirurgiczny da Vinci był wymyślony, by operować w kosmosie czy na polu walki, jest więc nieodzownym narzędziem chirurga w warunkach ekstremalnych, a więc także w stanach zagrożenia epidemicznego. Niebywałą skuteczność leczenia i komfort pacjentów łączy się z bezpieczeństwem.

Robot da Vinci, kierowany przez lekarza z niezależnej konsoli, pozwala ograniczyć jego kontakt z pacjentem do niezbędnego minimum, dzięki czemu umożliwia w bezpieczny sposób niesienie pomocy nawet w sytuacji, gdy osoba operowana bądź operująca są zakażone.

Atutem jest, że robot nigdy się nie męczy i może w zasadzie operować 24 godziny na dobę. Przy rozwijającej się technologii zwiększania prędkości przesyłu danych można także operować na odległość, ograniczając konieczność przemieszczania się lekarzy między szpitalami czy miastami.

Jak Polska wygląda na tle innych krajów, jeśli chodzi o liczbę robotów?

Największa liczba aparatów znajduje się w Stanach Zjednoczonych, gdzie jeden robot przypada na około 90 tys. mieszkańców. W Polsce jeden aparat da Vinci przypada na 3,4 mln osób, ale to i tak znaczny wzrost w stosunku do sytuacji z ubiegłego roku.

Według szacunków Intuitive Surgical, producenta sprzętu da Vinci, co 26 sekund na świecie odbywa się operacja z wykorzystaniem tego systemu. Najwięcej operacji wykonuje się w chirurgii ogólnej i ich liczba wciąż wzrasta.

Co stoi na przeszkodzie, aby w naszym kraju rozwijać chirurgię robotową?

Wydawałoby się, że nic. Przez 10 lat zdobyliśmy doświadczenie, przedstawiliśmy najlepiej udokumentowane wskazania do leczenia techniką robotową, przeprowadziliśmy analizę finansową, z której wynika redukcja kosztów. Reszta w rękach rządzących, od decyzji których zależy finansowanie tej specjalności medycznej.

Ale być może trzeba poczekać na zmianę pokoleniową. Jestem optymistą. W latach 90. XX w., kiedy wkraczała technika laparoskopowa, często słyszałem: „Panie doktorze, co to za operacja przez dziurkę od klucza?”. A dzisiaj laparoskopia jest wszechobecna.

Jakie trzeba posiadać kwalifikacje, by móc posługiwać się robotem?

Towarzystwo pracuje nad wprowadzeniem do szkolenia specjalizacyjnego z chirurgii ogólnej pilotażowego szkolenia z zakresu chirurgii robotowej dla lekarzy w trakcie specjalizacji.

Projekt zakłada opracowanie podstawowej terminologii nauczania w języku polskim, opisanie i standaryzację operacji chirurgicznych, które będą wykonywane przez szkolących się chirurgów, w tym standaryzację sposobu podłączania robota i zakładania portów dla najczęściej wykonywanych operacji (pęcherzyka żółciowego, przepuklin brzusznych, nadnerczy i śledziony, jelita grubego), a także standaryzację zestawów narzędzi robotowych oraz procedur chirurgicznych, tak aby uczący się chirurg w miarę nabywania doświadczenia wykonywał kolejne, coraz trudniejsze etapy operacji.

Unikalnym elementem szkolenia jest użycie modeli 3D wybranego obszaru anatomicznego jamy brzusznej do optymalnego przygotowania się do planowanej operacji.

Na czym PTChR skupia obecnie swoją działalność?

Jak większość towarzystw naukowych zrezygnowaliśmy z tradycyjnych spotkań i konferencji na rzecz szkoleń i webinarów online. W ostatnim roku w tej formule zrealizowaliśmy kilkanaście wykładów. Chirurdzy robotowi z naszego szpitala byli również wykładowcami webinarów o zasięgu międzynarodowym, prowadzonych przez Europejską Szkołę Kolproktologii.